医師

78 歳の男性。嗄声を主訴に来院した。…

C問題　第60問

78 歳の男性。嗄声を主訴に来院した。現病歴：　1 か月前に嗄声が出現した。2 週間前から飲水時に咳嗽が出現するようになり自宅近くの診療所で鎮咳薬を処方された。咳嗽は改善せず、3 日前から喀痰に血液が混じるようになった。既往歴：　3 年前に原発性肺癌のために右肺下葉切除術が施行され経過観察となっていた。1 年前から自己判断で定期的な受診を中断していた。生活歴：　65 歳までは会社員。妻と2人暮らし。喫煙は70 歳まで20 本/日を50年間。飲酒はビール350 mL/日。家族歴：　弟が70 歳台で胃癌。現　症：　意識は清明。身長162 cm、体重54 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見：　尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球380 万、Hb13.8 g/dL、Ht 35 %、白血球7,600、血小板24 万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 25 U/L、ALT19 U/L、LD 343 U/L（基準124～222）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。胸部エックス線写真で右第1 弓の突出を認める。胸部造影CT で縦隔リンパ節腫大を認めた。腹部造影CT と骨シンチグラフィで異常を認めなかった。腫大した縦隔リンパ節に対して超音波内視鏡下に穿刺生検を施行し、肺腺癌術後のリンパ節再発と診断された。次に行うべき検査はどれか。

正答 (1)
正答は (1)。頭部造影MRIです。 肺癌の術後に嗄声（縦隔のリンパ節による反回神経の麻痺と考えられる）、飲水時のむせ、血痰が出て、縦隔リンパ節への再発と診断されました。再発の治療方針を決めるには、ほかの臓器への転移がないかを調べ、病変の広がりを確かめる必要があります。腹部造影CTと骨シンチグラフィはすでに行われて異常がないので、残るのは肺癌が転移しやすい脳の検索です。脳転移の検出には頭部造影MRIが最も感度が高い検査です。 【ほかの選択肢】 (2) 腹部造影MRI　　腹部はすでに造影CTで調べている　誤り
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(3) 頸部超音波検査　　補助的な検査で、優先度は低い　誤り (4) 肺動脈造影検査　　肺血栓塞栓症などの検査　誤り (5) 肺血流シンチグラフィ　　肺血栓塞栓症の評価や、切除前の肺機能の評価に使う　誤り 【肺癌の転移しやすい部位】 脳、骨、肝臓、副腎、肺（対側）、リンパ節。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問60（厚生労働省 公表）出典元ページ

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