医師

20 歳の男性。胸部不快感と呼吸困難を主訴に来院した。これまでに何度か胸部不快感を自覚したが、医療機関を受診していなかっ…

A問題　第19問

20 歳の男性。胸部不快感と呼吸困難を主訴に来院した。これまでに何度か胸部不快感を自覚したが、医療機関を受診していなかった。昨日から呼吸困難が出現し、持続しているため受診した。既往歴に特記すべきことはない。家族歴は父親が20 歳台で脳静脈洞血栓症を発症。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧104/68 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 94 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球450 万、Hb 14.5 g/dL、Ht 42 %、白血球6,200（好中球62 %、好酸球1 %、単球5 %、リンパ球32 %）、血小板22 万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉30 秒（基準対照32.2）、血漿フィブリノゲン288 mg/dL（基準186～355）、D ダイマー10μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総ビリルビン1.1 mg/dL、LD 208 U/L（基準124～222）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 0.3 mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。直ちに行う検査で適切なのはどれか。

正答 (4)
正答は (4)。胸部～下肢造影CTです。 若い人に呼吸困難、頻呼吸、SpO₂の低下があり、胸部X線写真は正常、下肢の浮腫、Dダイマーの著明な上昇（10 μg/mL）があります。肺血栓塞栓症と、その原因の深部静脈血栓症を考えます。父親が若くして脳静脈洞血栓症を起こしていることから、アンチトロンビン・プロテインC・プロテインSの欠乏症などの先天性の血栓性素因も疑われます。 胸部から下肢までの造影CTなら、肺動脈内の血栓と下肢・骨盤の静脈の血栓を一度に確かめられます。 【ほかの選択肢】 (1) 気管支鏡検査　　気道の病変を調べる検査　誤り
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(2) 呼吸機能検査　　急性の低酸素の原因を見つける検査ではない　誤り (3) 頸部超音波検査　　頸動脈の評価で、目的が違う　誤り (5) ABI　　下肢の動脈の狭窄を調べる検査　誤り 【肺血栓塞栓症を疑う手がかり】 呼吸困難・胸痛・頻呼吸・頻脈、X線写真の所見に比べて強い低酸素血症、Dダイマーの上昇、下肢の腫れ。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問19（厚生労働省 公表）出典元ページ

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