医師

65 歳の男性。健康診査の腹部超音波検査で異常を指摘され来院した。2 年前の健康診査で肝機能異常を指摘されていたが、自覚…

D問題　第22問

65 歳の男性。健康診査の腹部超音波検査で異常を指摘され来院した。2 年前の健康診査で肝機能異常を指摘されていたが、自覚症状はないため検査は受けていない。既往歴に特記すべきことはない。自営業。喫煙歴は20 本/日を20 年間。飲酒はビール350 mL/週を45 年間。母親が肝癌で死亡。身長170 cm、体重70 kg。脈拍96/分、整。血圧144/90 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右季肋下に肝を2 cm 触知する。血液生化学所見：総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 90 U/L、ALT 85 U/L、γ-GT 60 U/L（基準13～64）、空腹時血糖98 mg/dL、HbA1c 5.6 %（基準4.9～6.0）、トリグリセリド160 mg/dL、HDL コレステロール36 mg/dL、α-フェトプロテイン〈AFP〉160,000 ng/mL（基準20 以下）。免疫血清学所見：HBs 抗原陰性、①HCV 抗体陽性。②ICG 試験（15 分値）8 %（基準10 以下）。胸腹部造影CT で肝右葉前区域に③肝内転移1 個を伴う④径5 cm の肝細胞癌を認め、⑤両側肺への転移を認めた。この患者で肝細胞癌切除手術を適応外と判断する根拠はどれか。

正答 (5)
正答は (5)。⑤の両側肺への転移です。 肝細胞癌の治療は、肝機能、肝外転移の有無、脈管侵襲、腫瘍の数と大きさで決めます。肝外転移（この患者では両側の肺転移）があれば、肝臓の腫瘍を切除しても予後は改善しないので、切除の適応外となり、分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬などの薬物療法が中心になります。 【ほかの下線部】 ① HCV抗体陽性　　　適応外の根拠にならない肝細胞癌の背景として多い所見です ② ICG 15分値 8％　　適応外の根拠にならない基準以下で肝予備能は保たれています。切除できる範囲を決める指標です
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③ 肝内転移1個　　　　適応外の根拠にならない腫瘍が3個以下なら切除の対象になりえます ④ 径5 cm　　　　　　適応外の根拠にならない大きさだけで切除が否定されるわけではありません 【あわせて】 AFPが160,000 ng/mLと非常に高く、進行した腫瘍であることがうかがえます。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問22（厚生労働省 公表）出典元ページ

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