医師

57 歳の男性。発熱を主訴に来院した。2 週間前から38 ℃前後の発熱と悪寒があり、自宅近くの診療所を受診した。解熱薬が…

A問題　第22問

57 歳の男性。発熱を主訴に来院した。2 週間前から38 ℃前後の発熱と悪寒があり、自宅近くの診療所を受診した。解熱薬が処方されたが、その後も発熱が続き、労作時の息苦しさを自覚するようになったため救急外来へ紹介受診となった。10年前から糖尿病で内服加療中。約1 か月前からう歯の治療中。アレルギー歴はない。意識は清明。体温38.2 ℃。脈拍104/分、整。血圧136/82 mmHg。呼吸数26/分。SpO₂ 94 %（room air）。心尖部を最強点とするLevine 3/6 の汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認める。右手掌に有痛性皮疹を認めた。血液所見：赤血球478万、Hb 14.0 g/dL、Ht 41 %、白血球13,400、血小板15 万。血液生化学所見：尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖175 mg/dL、HbA1c 8.1 %（基準4.9～6.0）、Na 134 mEq/L、K 4.2 mEq/L。CRP 12 mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比は56 % であり、肺血管陰影の増強を認める。心電図は洞性頻脈。心エコー図傍胸骨長軸像（別冊No. 6Ａ）とカラードプラ心エコー図傍胸骨長軸像（別冊No. 6Ｂ）を別に示す。血液培養2 セットからともに緑色連鎖球菌〈viridans streptococci〉が検出された。薬剤感受性試験結果を待つ間に投与する抗菌薬で適切なのはどれか。

医師 2024年（令和6年） 第22問の写真
正答 (5)
正答は (5)。ベンジルペニシリンです。 【見るところ】 傍胸骨長軸像（別冊No. 6A）で左室・左房と僧帽弁を見ます。 カラードプラ（No. 6B）では、収縮期に左室から左房へ向かう モザイク状の逆流ジェットが左房内に広く広がっており、高度の僧帽弁逆流です。 【症例の読み方】 歯科治療中に始まった2週間の発熱、新たな心尖部の汎収縮期 雑音、手掌の有痛性の皮疹（Osler結節と考えられる）、血液培養2セットから緑色連鎖球菌。感染性心内膜炎で、僧帽弁が壊れて心不全を起こしています。
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緑色連鎖球菌は口腔内の常在菌で、多くはペニシリンがよく効きます。心内膜炎は疣腫の中の菌を殺しきる必要があるため、殺菌的な薬を大量・長期に静注します。感受性が分かるまでの間はベンジルペニシリン（ペニシリンG）の大量投与が標準です。 【ほかの選択肢】 (1) ミノサイクリン　　静菌的で、心内膜炎の治療には向かない　誤り (2) リファンピシン　　単剤では耐性ができやすく、人工弁のブドウ球菌感染などで併用に使う　誤り (3) レボフロキサシン　　連鎖球菌の心内膜炎の標準薬ではない　誤り (4) クラリスロマイシン　　静菌的で、連鎖球菌には耐性も多い　誤り

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問22（厚生労働省 公表）出典元ページ

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