医師

64 歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。15 年前から高血圧症と糖尿病を指摘されていたが、医療機関を受診しなかった。2…

A問題　第36問

64 歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。15 年前から高血圧症と糖尿病を指摘されていたが、医療機関を受診しなかった。2 か月前に発熱で自宅近くの診療所を受診し、腎機能障害を指摘された。3 週間前から食欲がなく果物だけ食べていた。一昨日の夜間就寝後から息苦しさを自覚したため受診した。意識は清明。身長166 cm、体重75 kg（2か月前は70 kg）。脈拍92/分、整。血圧190/110 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 90 %（room air）。両下肺野にcoarse crackles を聴取する。両下腿に高度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖2＋、潜血（－）。随時尿の尿蛋白188 mg/dL、クレアチニン87 mg/dL。血液所見：赤血球335 万、Hb 9.0 g/dL、Ht 31 %。血液生化学所見：総蛋白5.3 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、尿素窒素56 mg/dL、クレアチニン3.9 mg/dL、尿酸6.8 mg/dL、血糖263 mg/dL、HbA1c 8.6 %（基準4.9～6.0）、Na 140 mEq/L、K 6.7 mEq/L、Cl 106 mEq/L、Ca 7.2 mg/dL、P 5.6 mg/dL。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血を認める。心電図でテント状T 波を認める。この患者にまず投与すべき薬剤はどれか。

正答 (3)
正答は (3)。グルコン酸カルシウムです。 血清K 6.7 mEq/Lの高カリウム血症で、心電図にテント状T波が出ています。腎機能障害に、果物ばかり食べていたことによるカリウムの摂取が重なったと考えます。心電図に変化がある高カリウム血症は、致死的不整脈の危険があるため、まずカルシウム製剤を静注して心筋の細胞膜を安定させます。カルシウムは血清Kを下げませんが、効果が数分で現れます。 続いて、グルコース・インスリン療法（カリウムを細胞内へ移す）、陽イオン交換樹脂、利尿薬、必要なら血液透析でカリウムを下げます。本例は肺うっ血もあるので、透析も考える状態です。
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【ほかの選択肢】 (1) SGLT2阻害薬　　慢性期の腎保護・心不全の薬で、急性期の高カリウム血症には効かない　誤り (2) アルブミン製剤　　体液過剰を悪くするおそれ　誤り (4) エリスロポエチン製剤　　腎性貧血の治療で、緊急性はない　誤り (5) アンジオテンシン受容体拮抗薬　　血清Kをさらに上げる　誤り

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問36（厚生労働省 公表）出典元ページ

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