医師

75 歳の女性。介護老人保健施設に入所中で、寝たきりの状態である。嘔吐と発熱を主訴に救急車で搬入された。昨日午後10 時…

D問題　第71問

75 歳の女性。介護老人保健施設に入所中で、寝たきりの状態である。嘔吐と発熱を主訴に救急車で搬入された。昨日午後10 時に嘔吐と38 ℃台の発熱が出現した。本日午前7 時に、頻呼吸となったため、施設の職員が救急車を要請した。脳梗塞の既往があり左片麻痺を認める。意識は清明。身長143 cm、体重38 kg。体温38.4 ℃。心拍数108/分、整。血圧76/48 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 97 %（room air）。皮膚は湿潤。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右肋骨脊柱角叩打痛を認める。尿所見：蛋白1＋、糖（－）、ケトン体（－）、潜血2＋、沈渣に白血球多数/HPF を認める。血液所見：赤血球368 万、Hb 12.4 g/dL、Ht 40 %、白血球12,800、血小板20 万。血液生化学所見：総蛋白7.8 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、CK 322 U/L（基準41～153）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖182 mg/dL，Na 131 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 96 mEq/L。CRP 15 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.49、PaCO₂ 29 Torr、PaO₂ 84 Torr、HCO₃⁻ 21 mEq/L。腹部単純CT（別冊No. 30）を別に示す。輸液と昇圧薬投与を開始した。次に行うべき治療はどれか。2 つ選べ。

医師 2025年（令和7年） 第71問の図
正答 (2)(5)
正答は (2)と(5)。抗菌薬投与と右尿管ステント留置術です。 【図の見どころ】 腹部単純CTで、右の腎盂・腎杯が広がっており（水腎症）、下の断面では右の尿管の中に白く写る結石があります。 寝たきりの高齢女性の発熱、右肋骨脊柱角の叩打痛、膿尿で、右尿管結石による閉塞性の腎盂腎炎です。血圧が76/48 mmHgまで下がり、敗血症性ショックになっています。尿の流れが止まった状態の感染は、抗菌薬だけでは治りにくく、急速に悪化します。輸液と昇圧薬で循環を支えながら、 直ちに広い範囲に効く抗菌薬を始める（血液・尿の培養を採ってから）
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尿管ステント（または経皮的腎瘻）で、詰まった尿を出す（ドレナージ） の両方を急いで行います。 【ほかの選択肢】 (1) 血液透析　誤り 　　クレアチニンは0.8 mg/dLで、透析が必要な腎不全ではありません (3) 右腎摘除術　誤り 　　腎臓を取る必要はなく、ショックの状態での大きな手術は危険です (4) 右尿管結石摘出術　誤り 　　感染が落ち着いてから行います。感染の最中に結石を砕いたり取ったりすると、敗血症を悪化させるおそれがあります

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問71（厚生労働省 公表）出典元ページ

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