40 歳の女性。強い呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。2 か月前から浮腫、2 週間前から労作時の息切れを自覚し、2 日…
A問題 第74問
40 歳の女性。強い呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。2 か月前から浮腫、2 週間前から労作時の息切れを自覚し、2 日前から夜間の起座呼吸を認めるようになったため家族が救急車を要請した。既往歴や家族歴に特記すべきことはない。数年前から健康診断を受診していない。心拍数92/分、整。血圧100/68 mmHg。頸静脈の怒張を認める。心尖拍動が左方に偏位し、その部位にⅢ音と汎収縮期雑音とを聴取する。胸部にcoarse crackles を聴取する。右肋骨弓下に肝を2 cm 触知し、両側下腿前面に浮腫を認める。血液所見：赤血球385 万、Hb 12.1 g/dL、白血球4,600。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、総ビリルビン1.4 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 56 U/L、CK 28 U/L（基準41～153）、クレアチニン0.8 mg/dL、BNP 880 pg/mL（基準18.4 以下）。胸部エックス線写真（別冊No. 34）を別に示す。心エコー検査では左室拡張末期径68 mm、左室駆出率28 %、心内短絡は認めない。この患者でみられる血行動態の所見はどれか。2 つ選べ。
- (1)肺動脈楔入圧上昇
- (2)平均肺動脈圧上昇
- (3)左室-大動脈圧較差
- (4)dip and plateau 心内圧曲線
- (5)肺体血流量比（Qp/Qs）の増加
正答 (1)(2)
正答は (1)と(2)。
【画像の見方】
胸部X線写真（別冊No. 34）では、心陰影が左へ大きく拡大し、心胸郭比が大きくなっています。肺の血管影も目立ちます。
左室拡張末期径68 mmと左室の拡大、左室駆出率28%の収縮の低下があり、心内短絡はなく、虚血や弁膜症を示す既往もありません。拡張型心筋症を考えます。心尖部の汎収縮期雑音は、左室が広がって僧帽弁が閉じきらなくなった僧帽弁逆流（機能性）です。
左室のポンプ機能が落ちて左房圧が上がり、肺静脈がうっ血します。これを反映して肺動脈楔入圧が上がり(1)、肺の血管を通じて平均肺動脈圧も上がります(2)（肺静脈性の肺高血圧）。起座呼吸、肺のcoarse crackles、BNPの高値と合います。
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【ほかの選択肢】
(3) 左室-大動脈圧較差 大動脈弁狭窄症や閉塞性肥大型心筋症でみられる 違う
(4) dip and plateau 収縮性心膜炎や拘束型心筋症でみられる心室の圧の波形 違う
(5) Qp/Qsの増加 心房中隔欠損症などの左右短絡でみられる。心内短絡はない 違う
出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問74（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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