A さん（76 歳、男性）は妻（72 歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと…
午前 第103問
A さん（76 歳、男性）は妻（72 歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CT で左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。既往歴：53 歳で高血圧症と診断され内服治療を継続している。生活歴：60 歳まで食品会社に勤務していた。入院時の身体所見：身長168 cm、体重65 kg、体温37.2 ℃、呼吸数20/分、脈拍78/分、整、血圧210/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO₂〉97 %（room air）、右上下肢麻痺を認めた。入院時の検査所見：白血球3,600/μL、赤血球420 万/μL、Hb 11.2 g/dL、総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、空腹時血糖108 mg/dL、CRP 0.1 mg/dL。入院2日、A さんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。A さんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。
- (1)血 圧
- (2)見当識障害
- (3)下肢の知覚障害
- (4)夜間の睡眠状況
正答 (1)
正答は (1)。離床開始時は血圧の観察の優先度が高くなります。
Aさんは高血圧の既往があり、入院時の血圧は210/88 mmHgでした。脳梗塞の急性期は、脳の血流を自分で調節する働きが弱く、血圧が下がると脳の血流が減って症状が悪くなるおそれがあります。起き上がると起立性低血圧を起こしやすいため、離床のときは臥位・座位などで血圧を測り、急な変化がないか確かめます。血栓溶解療法の後で、血圧が高すぎると脳出血の危険もあります。
【ほかの選択肢】
(2) 見当識障害 入院時から意識障害は示されておらず、離床時の観察として最も優先ではない 誤り
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(3) 下肢の知覚障害 麻痺の評価として大切だが、離床開始時に最も優先する項目ではない 誤り
(4) 夜間の睡眠状況 離床の安全性を判断する項目としては優先度が低い 誤り
出典：2025年（令和7年） 看護師国家試験 問103（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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