87 歳男性。3 年前に脳出血で治療歴あり。認知症はないが、以前から、高血圧、排尿障害、心房細動の治療を受けている…
薬学実践問題（実務） 第246問
87 歳男性。3 年前に脳出血で治療歴あり。認知症はないが、以前から、高血圧、排尿障害、心房細動の治療を受けている（処方1 ）。検査値は、Na 143 mEq/L、K 3.4 mEq/L、eGFR 33.8 mL/min/1.73 m²、ALP 357 IU/L、AST 16 IU/L、ALT 15 IU/L である。（処方1 ）エドキサバントシル酸塩水和物錠15 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 28 日分ジスチグミン臭化物錠5 mg 1 回0.5 錠（1 日1 錠）1 日2 回 朝夕食前 28 日分ウラピジルカプセル15 mg 1 回1 カプセル（1 日2 カプセル）1 日2 回 朝夕食後 28 日分最近、脳出血の後遺症と疑われる遅発性のてんかんと診断され、処方2 が追加された。（処方2 ）バルプロ酸ナトリウム徐放錠100 mg 1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回 朝夕食後 28 日分処方2 の追加にあたり、医師からかかりつけ薬剤師に処方薬について相談があった。医師への提案として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
- (1)エドキサバントシル酸塩水和物錠の中止
- (2)ジスチグミン臭化物錠の減量
- (3)ウラピジルカプセルの中止
- (4)バルプロ酸ナトリウム徐放錠投与開始後の治療薬物モニタリング（TDM）の実施
- (5)改訂長谷川式簡易知能評価スケールを用いた評価の実施
正答 (4)
正答は (4)。87歳の高齢者にバルプロ酸を新しく始めるので、血中濃度を測って効き目と副作用を確かめる TDM を提案します。
バルプロ酸は血中濃度を測って量を調節する代表的な薬です。高齢者では血清アルブミンが減って薬と結合しない遊離形が増えやすく、総濃度だけでは効き目を読み違えることもあります。徐放錠で始めた後、血中濃度に加えて肝機能やアンモニアの上昇、眠気などを確かめます。
【ほかの選択肢】
(1) 心房細動の脳梗塞の予防に必要で、バルプロ酸の追加で中止する理由はない 誤り
(2) 排尿障害に使っている量で、バルプロ酸の追加と関係しない 誤り
(3) 高血圧と排尿障害の両方に使っている薬で、中止する理由はない 誤り
(5) 認知症はないとされ、認知機能の評価は今回の相談の目的と合わない 誤り
出典：第106回 薬剤師国家試験 問246（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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