薬剤師

83 歳男性、独居。日常生活動作はほぼ自立している。心房細動や高血圧、軽度のアルツハイマー型認知症で薬物治療を受けていた…

薬学実践問題（実務）　第255問

83 歳男性、独居。日常生活動作はほぼ自立している。心房細動や高血圧、軽度のアルツハイマー型認知症で薬物治療を受けていた。3 ヶ月前に転倒し強い腰痛と軽度不眠のために医療機関にかかり、治療が開始された。昨夜自宅居間で転倒し、頭部を強打したため救急車で搬送され、入院となった。お薬手帳から入院時の持参薬は処方1 と処方2 であった。来院時の主な所見は、下肢の浮腫や多数の紫斑を認めるほか、PT︲INR 2.3、血清クレアチニン1.7 mg/dL、eGFR 30.5 mL/min/1.73 m²であった。なお、画像解析から頭部に出血等の異常は認めていない。お薬手帳より（処方1 ）ワルファリン錠1 mg　1 回2 錠（1 日2 錠）ビソプロロール錠2.5 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　28 日分リバスチグミンパッチ4.5 mg　1 回3 枚（1 日3 枚）1 日1 回　朝　28 日分胸部、上腕部、背部のいずれかに貼付（全84 枚）（処方2 ）ニトラゼパム錠5 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　就寝前　28 日分プレガバリン口腔内崩壊錠75 mg　1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回　朝夕食後　28 日分リバスチグミンパッチ4.5 mg　1 回1 枚（1 日1 枚）1 日1 回　28 日分胸部、上腕部、背部のいずれかに貼付（全28 枚）薬剤部にお薬手帳をもとに薬剤を整理するよう医師より依頼があった。聞き取りの結果、ふらつきは3 ヶ月前の転倒以後に自覚するようになったこと、1 ヶ月ほど前より尿失禁を繰り返すこと、腰痛は既に軽快しているとの情報を得た。医師への薬剤整理の提案として適切なのはどれか。2つ選べ。

正答 (1)(4)
正答は (1)と(4)。リバスチグミンのパッチが2つの処方で重なって1日4枚になっており、腰痛が治ったのでふらつきの原因になるプレガバリンもやめます。 リバスチグミンパッチは本来1日1回1枚を貼る薬です。4.5 mg を処方1で3枚、処方2で1枚と重なっており、1日 18 mg 分を4枚で貼っています。アセチルコリンが増えすぎると尿失禁などのコリン作動性の症状が出るので、1つにまとめて減量します。プレガバリンは3か月前から飲み始めたもので、ふらつき・眠気・浮腫を起こし、腎臓から排泄されるため腎機能の低い高齢者では効きすぎやすくなります。
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【ほかの選択肢】 (2) 睡眠薬を朝に飲むと日中の眠気とふらつきが増える。減量や中止を考える薬　誤り (3) 心房細動の脈拍を整える薬で、急にやめると頻脈などを起こすおそれがある　誤り (5) PT-INR 2.3 は高齢者の心房細動で目安とされる範囲にあり、頭の出血もないので減量の根拠にならない　誤り

出典：第106回 薬剤師国家試験 問255（厚生労働省 公表）出典元ページ

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