64 歳男性。心筋梗塞、慢性胃炎。5 年前に心筋梗塞を発症して以来、以下の処方薬を継続的に服用している。最近、血便が頻回…
薬学実践問題（実務） 第270問
64 歳男性。心筋梗塞、慢性胃炎。5 年前に心筋梗塞を発症して以来、以下の処方薬を継続的に服用している。最近、血便が頻回に認められたため受診し、内視鏡検査を受けたところ大腸がんと診断され、摘出手術を受けた。明日からXELOX 療法※を実施する予定である。※ XELOX 療法：カペシタビン+ オキサリプラチン（処方）ワルファリン錠1 mg 1 回2.5 錠（1 日2.5 錠）1 日1 回 朝食後 28 日分ファモチジン錠10 mg 1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回 朝夕食後 28 日分外来化学療法室の薬剤師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
- (1)カペシタビンの吸収に影響するので、高脂肪食を避けるよう、患者に指導する。
- (2)ファモチジン錠をシメチジン錠に変更するよう、医師に処方提案する。
- (3)血中カルシウム濃度を測定し、低カルシウム血症の有無を確認するよう、医師に提案する。
- (4)ワルファリンによる出血リスクが上昇するので、注意すべき自覚症状について患者に指導する。
- (5)手足症候群の発現に注意するよう、患者に指導する。
正答 (4)(5)
正答は (4)と(5)。カペシタビンはワルファリンの作用を強めて出血を起こしやすくし、手足症候群も起こしやすい薬です。
カペシタビンの添付文書では、ワルファリンとの併用で血液凝固の検査値の異常や出血が起こり、死亡例もあると警告されています。PT-INR をこまめに測るとともに、歯ぐきや鼻の出血、あざ、黒い便などの自覚症状を説明します。手足症候群は手のひらや足の裏の赤み・痛み・ひび割れで、保湿や手足への刺激を避けることを指導します。
【ほかの選択肢】
(1) カペシタビンは食後30分以内に飲む薬で、高脂肪食を避ける指導は求められていない 誤り
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(2) シメチジンは CYP を阻害し、ワルファリンの作用をさらに強めるおそれがある 誤り
(3) XELOX 療法で低カルシウム血症の確認を特に求められてはいない 誤り
出典：第106回 薬剤師国家試験 問270（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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