薬剤師

72 歳男性。体重60 kg、身長165 cm。薬局に処方箋を持参した。患者から力が入りにくくなったとの訴えがあったため…

薬学実践問題（実務）　第334問

72 歳男性。体重60 kg、身長165 cm。薬局に処方箋を持参した。患者から力が入りにくくなったとの訴えがあったため、対応した薬剤師は血液検査のデータを確認した。検査値： 赤血球数350 × 10⁴/μL、Hb 13.5 g/dL、白血球数4,200/μL、血小板数15 × 10⁴/μL、HbA1c 5.6％（NGSP 値）、Scr 1.4 mg/dL、eGFR 42.6 mL/min/1.73 m²、ALT 42 IU/L、AST 30 IU/L、ALP 100 IU/L、T︲Bil 0.5 mg/dL（処方1 ）酸化マグネシウム錠500 mg　1 回2 錠（1 日6 錠）1 日3 回　朝昼夕食後　14 日分（処方2 ）ファモチジン塩酸塩錠10 mg　1 回1 錠（1 日2 錠）プレガバリンカプセル150 mg　1 回1 カプセル（1 日2 カプセル）1 日2 回　朝夕食後　　14 日分（処方3 ）シタグリプチンリン酸塩錠25 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）バルサルタン錠40 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　　　14 日分疑義照会すべき内容として適切なのはどれか。2つ選べ。

正答 (1)(3)
正答は (1)と(3)。腎機能が落ちた高齢者が酸化マグネシウムを1日 3 g 飲み、力が入らないと訴えるので高マグネシウム血症を疑い、プレガバリンも上限の量です。 Cockcroft-Gault の式でクレアチニンクリアランスを求めます。 CLcr ＝（140 − 72）× 60 ÷（72 × 1.4）＝ 4,080 ÷ 100.8 ≒ 40 mL/min マグネシウムは腎臓から排泄されるので、腎機能が落ちると高マグネシウム血症になり、筋力の低下・反射の低下などが出ます。プレガバリンは腎臓から排泄され、CLcr 30〜60 mL/min では1日 75〜300 mg の範囲とされており、この患者は上限の 300 mg を飲んでいます。めまい・眠気・ふらつきも出やすく、減量を相談します。
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【ほかの選択肢】 (2) 1日 20 mg は、CLcr 30〜60 mL/min での量として適切　誤り (4) 1日 25 mg は、中等度の腎機能障害での量として適切　誤り (5) 1日 40 mg は少ない量で、減量の理由がない　誤り

出典：第106回 薬剤師国家試験 問334（厚生労働省 公表）出典元ページ

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