薬剤師

68 歳男性。体重62 kg。最近動悸が激しく息切れすることもあったが放置していた。突然、左側の手足のしびれや麻痺が発現…

薬学実践問題（実務）　第249問

68 歳男性。体重62 kg。最近動悸が激しく息切れすることもあったが放置していた。突然、左側の手足のしびれや麻痺が発現し、言葉も出てこなくなったため、家族が救急車を要請し緊急入院となり、心房細動及び心原性脳梗塞と診断された。心不全の症状はなく、その後の治療により病状が落ち着いたため退院することになった。入院中の処方1 に加え、退院時に処方2 が新たに追加されることになった。また、現在の検査値は以下のとおりである。（検査値）血圧140/88 mmHg、心拍数110 拍/分、BUN 28 mg/dL、血清クレアチニン値1.4 mg/dL、クレアチニンクリアランス42 mL/min、LDL 165 mg/dL、HDL 50 mg/dL、TG（トリグリセリド）140 mg/dL（処方1 ）カルベジロール錠2.5 mg　1 回2 錠（1 日2 錠）1 日1 回　朝食後　14 日分（処方2 ）エドキサバントシル酸塩水和物口腔内崩壊錠60 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　14 日分処方1 と2 を監査した病棟薬剤師が処方医に提案する内容として、適切なのはどれか。2つ選べ。

正答 (2)(4)
正答は (2)と(4)。クレアチニンクリアランス 42 mL/min なのでエドキサバンは 30 mg に減らし、LDL 165 mg/dL にはスタチンを加えます。 エドキサバンは、体重60 kg を超える患者では 60 mg を1日1回が基本ですが、クレアチニンクリアランスが 15 mL/min 以上 50 mL/min 以下では 30 mg に減らします。この患者は体重 62 kg でも、腎機能で減量の対象になります。また、脳梗塞を起こした患者で LDL が 165 mg/dL と高いため、アトルバスタチンの追加を提案するのが適切です。
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【ほかの選択肢】 (1) 心拍数 110 拍/分と頻脈が残っており、カルベジロールを減らす理由はない　誤り (3)(5) 抗凝固薬に抗血小板薬を重ねると出血の危険が増える。心原性脳梗塞の再発予防は抗凝固薬で行う　誤り

出典：第107回 薬剤師国家試験 問249（厚生労働省 公表）出典元ページ

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