薬剤師

67 歳女性。身長156 cm、体重52 kg。2 型糖尿病、持続性心房細動及び高血圧症で自宅近くの病院に通院し、以下の…

薬学実践問題（実務）　第326問

67 歳女性。身長156 cm、体重52 kg。2 型糖尿病、持続性心房細動及び高血圧症で自宅近くの病院に通院し、以下の薬剤を服用している。15 日前の定期受診時の血清クレアチニン値は0.92 mg/dL、eGFR 47.0 mL/min/1.73 m² であった。気温30 ℃以上の中、庭の草刈りを行っていたところ、頭痛とめまいの症状が出てきたため、今回来院した。そこで、脱水症と診断され、入院して酢酸リンゲル液を投与することとなった。（処方）メトホルミン塩酸塩錠250 mg　1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回　朝夕食後　30 日分オルメサルタン口腔内崩壊錠20 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）リバーロキサバン錠10 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）ランソプラゾール口腔内崩壊錠15 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　　30 日分（来院時所見）意識は清明。体温36.8 ℃、血圧128/80 mmHg、脈拍数108 拍/分、尿量20 mL/h（検査値）赤血球数359 × 10⁴/μL、Hb 13.4 g/dL、Ht 40％、白血球数3,700/μL血小板数17 × 10⁴/μL、BUN 53 mg/dL、血清クレアチニン値1.2 mg/dLeGFR 35.1 mL/min/1.73 m²、Na 145 mEq/L、K 5.6 mEq/L、Cl 105 mEq/Lこの患者の持参薬のうち、薬剤師が入院時に服用中止を提案する薬剤として、適切なのはどれか。2つ選べ。

正答 (1)(2)
正答は (1)と(2)。脱水と腎機能の低下があるので、乳酸アシドーシスのおそれのあるメトホルミンと、腎機能と高カリウム血症を悪くするオルメサルタンを中止します。 BUN 53 mg/dL と血清クレアチニンの上昇、尿量 20 mL/h の減少があり、脱水による急性の腎機能低下と考えられます。メトホルミンは脱水があると乳酸アシドーシスを起こしやすく、休薬します。ARB は腎臓の血流が減ったときに糸球体ろ過をさらに落とし、K 5.6 mEq/L の高カリウム血症も悪くするため中止します。 【ほかの選択肢】
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(3) 脈拍 108 拍/分で心房細動の心拍数を抑える必要があり、中止する理由はない　誤り (4) 心房細動の塞栓予防に必要で、腎機能が落ちた患者向けの 10 mg が使われている　誤り (5) ランソプラゾールを中止する理由はない　誤り

出典：第107回 薬剤師国家試験 問326（厚生労働省 公表）出典元ページ

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