薬剤師

70 歳男性。体重65 kg。ループス腎炎と脳梗塞に対して、それぞれタクロリムスカプセルとワルファリン錠を服用していた。…

薬学実践問題（実務）　第229問

70 歳男性。体重65 kg。ループス腎炎と脳梗塞に対して、それぞれタクロリムスカプセルとワルファリン錠を服用していた。2 週間前から微熱、咳、痰、寝汗などが続き、昨日、痰に血が混じっていたため、不安を感じて病院を受診した。胸部CT 検査で両側に空洞化を伴う多発性浸潤陰影を認め、喀痰の塗抹検査で病原体が検出されたため、入院し、直接服薬確認療法（DOTS）が行われることとなった。（入院時の検査値）AST 26 IU/L、ALT 27 IU/L、血清クレアチニン1.8 mg/dL、血清アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL主治医より、イソニアジド錠、リファンピシンカプセル、エタンブトール錠、ピラジナミド錠の4 剤でDOTS を開始することが薬剤師に伝えられた。薬剤の服用にあたり、薬剤師が主治医に伝えるべき内容として、正しいのはどれか。2つ選べ。

正答 (2)(3)
正答は (2)と(3)。リファンピシンは CYP を誘導してワルファリンの作用を弱め、エタンブトールは視神経障害を起こすので視力などを定期的に確かめます。 リファンピシンは CYP2C9 や CYP3A4 などを強く誘導するので、ワルファリンの効果が下がり、PT-INR の確認と用量の調節が必要です。エタンブトールは視力低下・視野狭窄・色覚異常などの視神経障害を起こすことがあり、視力検査を定期的に行います。 【ほかの選択肢】 (1) AST・ALT・総ビリルビンは基準内で、肝機能障害はない。イソニアジドを避ける理由はない　誤り
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(4) エタンブトールは腎臓から排泄されるので、腎機能が低いときは投与量や投与間隔を調節して使う。変更すべきとまではいえない　誤り (5) リファンピシンは CYP3A4 を誘導し、タクロリムスの血中濃度を下げる。上がるのではない　誤り

出典：第108回 薬剤師国家試験 問229（厚生労働省 公表）出典元ページ

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