薬剤師

30 歳男性。身長165 cm、体重55 kg。急性骨髄性白血病のため6 ヶ月前に父親をドナーとして同種造血幹細胞移植を…

薬学実践問題（実務）　第269問

30 歳男性。身長165 cm、体重55 kg。急性骨髄性白血病のため6 ヶ月前に父親をドナーとして同種造血幹細胞移植を受け、術後1 ヶ月で退院した。慢性移植片対宿主病（GVHD）のコントロール目的に以下の薬剤を継続服用している。（処方1 ）プレドニゾロン錠5 mg　朝4 錠、昼2 錠（1 日6 錠）1 日2 回　　朝昼食後　7 日分（処方2 ）タクロリムスカプセル1 mg　1 回2 カプセル（1 日4 カプセル）1 日2 回　　朝夕食後　7 日分（処方3 ）ボリコナゾール錠50 mg　1 回3 錠（1 日6 錠）1 日2 回　　朝夕食後2 時間　7 日分今回、予定されていた検査のために入院し、精査した結果、感染の心配が少なくなったためボリコナゾール錠を中止すると、医師から病棟担当薬剤師に連絡があった。薬剤師が医師へ提案する内容として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

正答 (5)
正答は (5)。ボリコナゾールを中止すると CYP3A4 の阻害がなくなり、タクロリムスの血中濃度が下がるため、頻回に測定して投与量を調節します。 ボリコナゾールの併用でタクロリムスの代謝は抑えられていました。中止すると代謝が戻り、タクロリムスの血中濃度が下がって GVHD が悪化するおそれがあります。中止後はタクロリムスのトラフ濃度をこまめに測り、必要なら増量します。 【ほかの選択肢】 (1) プレドニゾロンの減量はボリコナゾールの中止とは関係しない　誤り (2) プレドニゾロンは通常、血中濃度を測って投与量を決める薬ではない　誤り
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(3) ヒドロコルチゾンに変える理由はなく、力価も合わない（プレドニゾロン 30 mg はヒドロコルチゾン約120 mg に相当）　誤り (4) 中止で血中濃度は下がるので、減量は逆効果　誤り

出典：第108回 薬剤師国家試験 問269（厚生労働省 公表）出典元ページ

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