薬剤師

89 歳女性。体重40 kg。高血圧症及び慢性心不全に対して処方1 で薬物治療を行っている。独居で入院拒否があるため、医…

薬学実践問題（実務）　第221問

89 歳女性。体重40 kg。高血圧症及び慢性心不全に対して処方1 で薬物治療を行っている。独居で入院拒否があるため、医師と薬剤師、看護師が訪問している。最近、下腿浮腫が出現し、労作時の息苦しさや疲労感が強くなってきたため、血液検査を実施したところ、脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N 端フラグメント（NT︲proBNP）値が3 ケ月前の450 pg/mL から下記の検査値になっていた。（処方1 ）エナラプリルマレイン酸塩錠5 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）ビソプロロールフマル酸塩錠0.625 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）アゾセミド錠60 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）スピロノラクトン錠50 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　14 日分（検査値）Na 141 mEq/L、K 4.8 mEq/L、eGFR 54 mL/min/1.73 m²、NT︲proBNP 1,180 pg/mL※ なお、NT︲proBNP 値900 pg/mL 以上は治療対象となる心不全の可能性が高い。その後、訪問医は継続中だった処方1 のうち、エナラプリルのみを中止して、新たに処方2 を追加した。（処方2 ）サクビトリルバルサルタンNa 水和物錠50 mg　1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回　朝夕食後　7 日分処方2 の薬剤の服用によって生じる可能性が高いのはどれか。2つ選べ。

正答 (2)(5)
正答は (2)と(5)。バルサルタンの作用とスピロノラクトンの併用で高カリウム血症が起こりやすく、ナトリウム利尿の作用とループ利尿薬の併用で脱水にも注意が要ります。 サクビトリルバルサルタンは、アンジオテンシンⅡの受容体を遮断してアルドステロンの作用を弱めるので、K⁺ が体にたまりやすくなります。この患者はスピロノラクトンも飲んでおり、K は4.8 mEq/L で基準範囲の上限に近い値です。また、ナトリウム利尿ペプチドの分解を抑えて利尿を促し、アゾセミドも飲んでいるので、高齢で体重の軽いこの患者では脱水や低血圧が起こりやすくなります。
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【ほかの選択肢】 (1) 甲状腺の機能に影響する薬ではない　誤り (3) 降圧薬で、血圧は下がる方向に働く　誤り (4) 心不全がよくなれば NT-proBNP は下がる。NT-proBNP はネプリライシンで分解されないので、薬そのもので上がることはない　誤り 【ポイント】 ACE 阻害薬から切り替えるときは、血管浮腫を避けるため、最後の ACE 阻害薬から36時間以上あけてから始めます。

出典：第109回 薬剤師国家試験 問221（厚生労働省 公表）出典元ページ

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