64 歳女性。身長155 cm、体重51 kg。うつ病の既往歴あり。胃がん腹膜播種転移（Stage Ⅳ、HER2 陰性）…

64 歳女性。身長155 cm、体重51 kg。うつ病の既往歴あり。胃がん腹膜播種転移（Stage Ⅳ、HER2 陰性）に対しテガフール・ギメラシル・オテラシル（80 mg/m²）+ シスプラチン（60 mg/m²）併用療法を開始したが、3 ケ月後に腫瘍の増悪を認めた。二次治療としてパクリタキセル（80 mg/m²）+ ラムシルマブ（8 mg/kg）併用療法を施行した。徐々に末梢神経障害が認められ、処方1 及び2の処方薬を服用していた。末梢神経障害は落ち着いたが、がん疼痛NRS（注）8 を認めたため、トラマドール口腔内崩壊錠は処方3 に変更され、服用開始3 日目に患者面談を行った。（注）NRS：Numerical Rating Scale（処方1 ）トラマドール塩酸塩口腔内崩壊錠50 mg　1 回2 錠（1 日6 錠）メトクロプラミド錠5 mg　1 回2 錠（1 日6 錠）酸化マグネシウム細粒83％　1 回500 mg（1 日1,500 mg）1 日3 回　朝昼夕食後　7 日分（処方2 ）アミトリプチリン塩酸塩錠25 mg　1 回2 錠（1 日2 錠）ゾルピデム酒石酸塩錠5 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　就寝前　7 日分（処方3 ）オキシコドン徐放錠10 mg　1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回　朝夕食後　7 日分（検査値）項目　面談7 日前　面談時AST（IU/L）　11　9ALT（IU/L）　20　14BUN（mg/dL）　25.4　30.9CCr（mL/min）　45.1　35.5Na（mEq/L）　138　135K（mEq/L）　3.8　4.5Cl（mEq/L）　99　101空腹時血糖（mg/dL）　111　108面談内容は以下のとおり。患　者： 麻薬と聞いて不安だったけど、痛み止めが効いたよ。薬剤師：痛みが落ち着いてよかったですね。食事とお通じはいかがですか。患　者： ご飯は食べてます。お通じは、トイレの時にいきみますが、スッキリしなくて残った感じがあります。この患者の病態と治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。

• (1)腫瘍マーカーのCEA やCA19︲9 の上昇が見られる。
• (2)予後は、グリーソン（Gleason）スコアによって評価される。
• (3)二次治療による横紋筋融解症に注意する。
• (4)重度の動脈血栓塞栓症が出現した場合、ラムシルマブを中止する。
• (5)二次治療が治療抵抗性となった場合には、トラスツズマブの追加を考慮する。

出典：第109回 薬剤師国家試験 問303（厚生労働省 公表）出典元ページ

最終更新日 2026年11月5日