₆₅ 歳男性。₃₀ 年前の検査でB 型肝炎ウイルス（HBV）陽性であったが、症状もなく長年未治療のまま放置していた。最近…

₆₅ 歳男性。₃₀ 年前の検査でB 型肝炎ウイルス（HBV）陽性であったが、症状もなく長年未治療のまま放置していた。最近になり、倦怠感、腹部膨満感及びめまい、ふらつきが強くなり、家族に連れられて受診したところ、非代償性肝硬変と診断を受け緊急入院となった。検査の結果、腹水が観察され血圧も高値であり、内服薬が開始されることになった。患者は日頃より便秘を訴えており、現在、食事は可能であるが摂取量が減ってきている。また、血中アンモニアが₁₉₈ ng/dL と高値を示している。以下が入院後の処方である。（処方₁ ）アムロジピン口腔内崩壊錠₅ mg₁ 回₁ 錠（₁ 日₁ 錠）フロセミド錠₄₀ mg₁ 回₁ 錠（₁ 日₁ 錠）スピロノラクトン錠₂₅ mg₁ 回₂ 錠（₁ 日₂ 錠）₁ 日₁ 回　朝食後　₃ 日分（処方₂ ）テノホビル アラフェナミドフマル酸塩錠₂₅ mg₁ 回₁ 錠（₁ 日₁ 錠）₁ 日₁ 回　朝食後　₃ 日分（処方₃ ）ウルソデオキシコール酸錠₁₀₀ mg₁ 回₂ 錠（₁ 日₆ 錠）₁ 日₃ 回　朝昼夕食後　₃ 日分（処方₄ ）酸化マグネシウム錠₃₃₀ mg₁ 回₂ 錠（₁ 日₆ 錠）ラクツロースゼリー分包₁₂ g/包₁ 回₁ 包（₁ 日₃ 包）分岐鎖アミノ酸配合経口ゼリー剤₂₀ g/個₁ 回₁ 個（₁ 日₃ 個）₁ 日₃ 回　朝昼夕食後　₃ 日分処方に対する薬剤師のアセスメント等として、適切なのはどれか。2つ選べ。

• (1)高血圧に対してアムロジピンでコントロールが不十分な場合には、テルミサルタンの追加を提案する。
• (2)利尿剤による過度の脱水は、肝性昏睡（肝性脳症）を誘発する可能性があるため、利尿薬の投与量に注意が必要である。
• (3)今後肝機能の改善が見られない場合には、ウルソデオキシコール酸を中止し、アセチルシステインを提案する。
• (4)テノホビルは、投与中止により肝炎の重症化を起こすことがあるため、患者に自己判断で中止しないように指導する。
• (5)分岐鎖アミノ酸製剤は非代償性肝硬変の治療に必須のため、今後食事が摂取できなくなっても継続する必要がある。

出典：第109回 薬剤師国家試験 問328（厚生労働省 公表）