薬剤師

72 歳男性。体重60 kg。10 年前に大学病院の腎臓内科にてネフローゼ症候群と診断されプレドニゾロン錠とフロセミド錠…

薬学実践問題（実務）　第329問

72 歳男性。体重60 kg。10 年前に大学病院の腎臓内科にてネフローゼ症候群と診断されプレドニゾロン錠とフロセミド錠による治療が開始された。昨年ステロイド抵抗性との診断を受けてシクロスポリンカプセルが追加され、治療中である。某年8 月9 日に近隣の皮膚科を受診したところ、爪白癬との診断を受け、イトラコナゾールの投与を推奨された。同日、大学病院の腎臓内科よりイトラコナゾールカプセルの処方が追加され、最終的に処方1 ～4 のように調整された。9 月6 日の診察にて経過良好とのことから、治療は同じ処方で継続された。（処方1 ）プレドニゾロン錠5 mg　1 回4 錠（1 日4 錠）フロセミド錠40 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　　  28 日分（処方2 ）イトラコナゾールカプセル50 mg　1 回4 カプセル（1 日8 カプセル）1 日2 回　朝夕食直後　7 日分（処方3 ）シクロスポリンカプセル50 mg　1 回1 カプセル（1 日2 カプセル）1 日2 回　朝夕食前　　7 日分（処方4 ）シクロスポリンカプセル50 mg　1 回2 カプセル（1 日4 カプセル）（処方2 及び処方3 を飲み終えてから飲んでください。）1 日2 回　朝夕食前　  21 日分（9 月6 日の検査値）血清クレアチニン1.3 mg/dL、eGFR 42.7 mL/min/1.73 m²、血清アルブミン3.1 g/dL、尿蛋白（±）、下肢の浮腫（±）本日9 月13 日、昨夕より四肢のむくみと尿の泡立ちがひどくなったと自覚したため、かかりつけ薬局へ相談に訪れた。対応した薬剤師は患者からの聞き取りに加え、9 月6 日の検査値を確認した。（聞き取り内容）・処方1 のお薬は以前と変わらず飲んでいる。・処方2 のお薬は全て残っている。・処方3 のお薬は残っていない。・処方4 のお薬は全て残っている。今回の患者の主訴である四肢のむくみと尿の泡立ちについて、腎臓内科医に提案する内容として適切なのはどれか。2つ選べ。

正答 (1)(5)
正答は (1)と(5)。イトラコナゾールを飲まずに減量したシクロスポリンだけを飲んだため、血中濃度が下がってネフローゼが悪化した疑いがあります。 処方3（シクロスポリンの減量）は、CYP3A4 を強く阻害するイトラコナゾール（処方2）と一緒に飲み、シクロスポリンの血中濃度が上がりすぎないよう調整したものです。患者はイトラコナゾールを全く飲まずに減量後のシクロスポリンだけを飲んだため、シクロスポリンの血中濃度が下がり、むくみや尿の泡立ち（尿たんぱく）が悪くなったと考えられます。血中濃度を測り、元の量の処方4を始めることを提案します。
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【ほかの選択肢】 (2) イトラコナゾールは飲んでおらず、血中濃度を測る意味はない　誤り (3) プレドニゾロンはネフローゼ症候群の治療に必要で、急にやめると副腎不全のおそれもある　誤り (4) イトラコナゾールと元の量のシクロスポリンを同時に始めると、シクロスポリンの血中濃度が上がりすぎて腎障害などのおそれがある　誤り

出典：第109回 薬剤師国家試験 問329（厚生労働省 公表）出典元ページ

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