薬剤師

73 歳男性。体重72 kg。持続性心房細動及び高血圧症に対して治療中であった。自宅で階段を踏み外し、転倒したため救急搬…

薬学実践問題（実務）　第339問

73 歳男性。体重72 kg。持続性心房細動及び高血圧症に対して治療中であった。自宅で階段を踏み外し、転倒したため救急搬送された。頭部CT 検査は異常なしであったが、右前腕部尺骨の骨折による前腕部の腫脹が認められたため、保存治療のため入院することになった。入院時検査を行うとともに病棟薬剤師が持参薬の確認を行った。（持参薬）ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mgオルメサルタン口腔内崩壊錠20 mgスピロノラクトン錠50 mgジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物懸濁用散分包5 gエドキサバントシル酸塩水和物口腔内崩壊錠60 mg（入院時所見）体温36.8 ℃、血圧128/80 mmHg、脈拍92 拍/分（検査値）赤血球453 × 10⁴/μL、白血球4,060/μL、血小板15.4 × 10⁴/μL、Hb 14.2 g/dL、AST 24 IU/L、ALT 18 IU/L、総ビリルビン0.8 mg/dL、γ︲GTP 54 IU/L、LDH 248 IU/L、尿酸6.0 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.0 mEq/L、血清アルブミン3.5 g/dL、BUN 39 mg/dL、血清クレアチニン1.85 mg/dL、CCr 36.2 mL/min、下肢浮腫（+）、尿蛋白（+）この患者の持参薬のうち、薬剤師が入院時に減量あるいは中止を提案する薬剤として、適切なのはどれか。2つ選べ。

正答 (4)(5)
正答は (4)と(5)。K 3.0 mEq/L と低いためカリウム吸着薬は減量・中止し、CCr 36.2 mL/min ではエドキサバンを 30 mg に減らします。 ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムは腸管でカリウムを吸着して排泄させる高カリウム血症の治療薬で、血清カリウムが 3.0 mEq/L と低くなっているため、減量や中止を提案します。エドキサバンは、非弁膜症性心房細動で CCr 15〜50 mL/min の場合は 1日1回 30 mg に減らします。骨折による出血の心配もあり、減量を提案します。
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CCr 36.2 mL/min → 15〜50 mL/min の範囲で、30 mg が用量 【ほかの選択肢】 (1) 脈拍92 拍/分で、心房細動の心拍数の調節のためのビソプロロールを減らす理由はない　誤り (2) 血圧128/80 mmHg で、オルメサルタンを減らす理由は乏しい　誤り (3) カリウムは低く、カリウムを保つ方向に働くスピロノラクトンを減らす理由はない　誤り

出典：第109回 薬剤師国家試験 問339（厚生労働省 公表）出典元ページ

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