₃₈ 歳男性。体重₈₀ kg。数年前より動悸及び息切れを自覚し、最近では歯茎からの出血や不意の鼻血などで不安になったため…

₃₈ 歳男性。体重₈₀ kg。数年前より動悸及び息切れを自覚し、最近では歯茎からの出血や不意の鼻血などで不安になったため近医を受診した。引き続き近医より紹介された大学病院にて骨髄穿刺を受けた。病理検査の結果、骨髄異形成症候群と診断され、全身放射線照射に引き続き無菌病室で骨髄幹細胞移植治療を受けた。移植後の移植片対宿主病及び真菌感染症の予防目的で以下の薬物が投与開始された。なお、タクロリムスの血中濃度は₁₅ ng/mL を目標とされた。（処方₁ ）注射用メトトレキサート₁₅ mg/m/日　₁ 日目生理食塩液₅₀ mL　₁ 本注射用メトトレキサート₁₀ mg/m/日　₃、₆、₁₁ 日目生理食塩液₅₀ mL　₁ 本生理食塩液にすべて溶解し、₁ 日₁ 回　朝　静脈内投与（処方₂ ）タクロリムス水和物注射液₀.₀₃ mg/kg/日生理食塩液₁₀₀ mL　₁ 本₀.₁ mg/mL に調製し、シリンジポンプで₂₄ 時間持続投与（処方₃ ）注射用ボリコナゾール　₁ 回₄₀₀ mg（₁ 日₈₀₀ mg）₁ 日目生理食塩液₅₀ mL　₁ 本注射用ボリコナゾール　₁ 回₃₀₀ mg（₁ 日₆₀₀ mg）₂ 日目以降生理食塩液₅₀ mL　₁ 本生理食塩液にすべて溶解し、₁ 日₂ 回　朝夕　静脈内投与投与開始後₂ 週間目にタクロリムス、ボリコナゾールは経口投与に変更となった。骨髄幹細胞移植を実施した後の病棟担当薬剤師によるアセスメントとして適切なのはどれか。2つ選べ。

• (1)投与開始直後の発熱に備えて頓用のイブプロフェンを準備する。
• (2)タクロリムス水和物注射液は₁ mL/h の速度で投与する。
• (3)ボリコナゾールは血中濃度を参考に用量を調節する。
• (4)移植片対宿主病を疑う所見が現れた場合はシクロスポリン注射液の追加を考慮する。
• (5)移植片対宿主病の発症を認めなくてもタクロリムスの投与は生涯必要である。

出典：第109回 薬剤師国家試験 問341（厚生労働省 公表）