薬剤師

58 歳男性。身長 168 cm、体重 70 kg。3 年前に2 型糖尿病と診断され、食事療法と運動療法に加え、処方1 …

薬学実践問題（実務）　第221問

58 歳男性。身長 168 cm、体重 70 kg。3 年前に2 型糖尿病と診断され、食事療法と運動療法に加え、処方1 の薬剤で治療を受けていた。足に痛みやしびれが生じたため、本日、処方2 及び処方3 の薬剤が追加になり、検査値が併記された処方箋を持って薬局を訪れた。薬剤師による聞き取りにより、半年前から他の医療機関で処方されたパロキセチン錠 20 mg を服用していることが分かった。（処方1 ）テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物・カナグリフロジン水和物配合錠（注）1 回1 錠　（1 日1 錠）1 日1 回　朝食前　30 日分（処方2 ）エパルレスタット錠 50 mg 1 回1 錠　（1 日3 錠）1 日3 回　朝昼夕食前　30 日分（処方3 ）デュロキセチン塩酸塩カプセル 20 mg　1 回1 錠　（1 日2 錠）1 日2 回　朝夕食後　30 日分（注：テネリグリプチンとして 20 mg、カナグリフロジンとして 100 mg を含有する。）（本日の処方箋に記載されていた検査値）血圧 115/65 mmHg、HbA1c 7.0％、CCr 90 mL/min、AST 14 IU/L、ALT 16 IU/L、LDL-C 95 mg/dL、TG（トリグリセリド）155 mg/dL、空腹時血糖 114 mg/dL処方2 及び処方3 を確認した薬剤師が、聞き取り内容を考慮し、処方に関して医師へ行う提案として適切なのはどれか。１つ選べ。

正答 (5)
正答は (5)。パロキセチンは CYP2D6 を強く阻害してデュロキセチンの血中濃度を上げ、セロトニン症候群のおそれもあるので、ミロガバリンへの変更を提案します。 デュロキセチンは CYP1A2 と CYP2D6 で代謝され、パロキセチンとの併用で血中濃度が上がります。また、どちらもセロトニンの再取り込みを阻害するため、セロトニン症候群の危険が高まります。糖尿病性末梢神経障害性疼痛には、Ca²⁺ チャネルの α₂δ リガンドのミロガバリンも使え、CCr 90 mL/min なので減量も要りません。
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【ほかの選択肢】 (1) 処方1 は通常の量で、血糖も良好。減らす理由はない　誤り (2) エパルレスタットは1日150 mg が通常の量　誤り (3) エパルレスタットは食前に服用する薬で、食後への変更は必要ない　誤り (4) 減量しても、パロキセチンとの相互作用とセロトニン症候群の危険は残る　誤り 【ポイント】 他院の処方薬は、お薬手帳や聞き取りで確かめることが大切です。

出典：第111回 薬剤師国家試験 問221（厚生労働省 公表）出典元ページ

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