79 歳男性。身長 165 cm、体重 47 kg。口渇が著明で、発熱や咳嗽を主訴に総合病院を受診し、入院後に誤嚥性肺炎…

79 歳男性。身長 165 cm、体重 47 kg。口渇が著明で、発熱や咳嗽を主訴に総合病院を受診し、入院後に誤嚥性肺炎と診断され、入院当日から処方1 による治療が開始された。（処方1 ）点滴静注　注射用アンピシリンナトリウム・スルバクタムナトリウム（3 g/バック　1 バック）　3 g1 日4 回　朝昼夕食後・就寝前　1 時間かけて投与　5 日連日投与喀痰培養検査で、Klebsiella pneumoniae が同定され、薬剤感受性試験の結果は以下のとおりであったが、肺膿瘍は認められなかった。（薬剤感受性試験の結果）抗菌薬MIC（μg/mL）判定アンピシリン≧ 32Resistant（耐性）ピペラシリン≧ 128Resistant（耐性）セフトリアキソン≦1Susceptible（感性）タゾバクタム・ピペラシリン≦ 16Susceptible（感性）この結果を踏まえて、新たな抗生物質の投与により、誤嚥性肺炎は軽快に向かったが、軽度の舌苔が認められた。含嗽はしていたが、12 日目より口腔咽頭カンジダ症を発症したため、処方2 が追加となった。（処方2 ）イトラコナゾール経口液1 ％　1 回 20 mL（1 日 20 mL）1 日1 回　空腹時　7 日分また、食事摂取困難な日が継続していたことから、栄養摂取方法について検討がなされた。本症例における薬剤師の対応として正しいのはどれか。１つ選べ。

• (1)薬剤感受性試験結果より、処方1 の薬剤をピペラシリンへ切り替えるよう提案した。
• (2)新たな抗生物質への切り替え後は、少なくとも 30 日以上投与することを提案した。
• (3)処方2 の薬剤は、服薬時に数秒間口に含み、口腔内全体に行き渡らせた後に嚥下する旨を患者に指導した。（注）
• (4)食事摂取困難の対応として、フルカリック輸液を末梢静脈から投与するよう提案した。
• (5)誤嚥が認められた場合の対応として、ジフェンヒドラミンの使用を提案した。（注：総合ビタミン・糖・アミノ酸・電解質を含む高カロリー輸液）

出典：第111回 薬剤師国家試験 問246（厚生労働省 公表）