65 歳女性。身長 147 cm、体重 48 kg。非ホジキンリンパ腫の既往があり、3 年前に胸部放射線治療を実施し、が…

65 歳女性。身長 147 cm、体重 48 kg。非ホジキンリンパ腫の既往があり、3 年前に胸部放射線治療を実施し、がん疼痛に対して鎮痛薬を内服していた。その後、放射線性心膜炎と心嚢液貯留が認められ、循環器内科で経過観察中であった。今年4 月、労作時呼吸困難を主訴に受診し、急性心不全と診断され入院となった。薬剤師が持参薬の確認を行ったところ、処方1 及び処方2 の薬剤を持参していた。（処方1 ）ロキソプロフェン Na 錠 60 mg　1 回1 錠（1 日3 錠）レバミピド錠 100 mg 1 回1 錠（1 日3 錠）1 日3 回　朝昼夕食後　10 日分（処方2 ）テルミサルタン錠 20 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　10 日分胸部 X 線で両側胸水と心拡大が認められ、心エコーで左室駆出率は 40％に低下していた。なお、心嚢液貯留は認めなかったが、入院直後の検査値から、処方1 と処方2 を入院後も継続し、処方3 の追加が検討された。検査値：項目入院3 ケ月前入院直後血圧（mmHg）124/82138/90CCr（mL/min）57.348.6白血球（/μL）4,0004,200CRP（mg/dL）00.2（処方3 ）ダパグリフロジン錠 10 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）フロセミド錠 10 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）エプレレノン錠 25 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　10 日分医師に伝える薬学的提案として適切な内容はどれか。２つ選べ。

• (1)処方3 による低カリウム血症が、レバミピド錠により増強される。
• (2)処方3 を開始するにあたり急性腎障害を引き起こす誘発要因が疑われるため、ロキソプロフェンナトリウム錠をアセトアミノフェン錠へ変更する。
• (3)ダパグリフロジン錠は浮腫を発現するため、中止する。
• (4)エプレレノン錠は心不全において腎保護的にはたらくため増量する。
• (5)尿路感染時には、レボフロキサシン錠を追加する。

出典：第111回 薬剤師国家試験 問252（厚生労働省 公表）