75 歳男性。身長 165 cm、体重 58 kg。数年前に高血圧症及び心房細動を発症し、脳塞栓症の発症リスクが高いこと…

75 歳男性。身長 165 cm、体重 58 kg。数年前に高血圧症及び心房細動を発症し、脳塞栓症の発症リスクが高いことから、近隣のクリニックを受診しており、内服薬（処方1 及び処方2 ）にて経過観察中である。心拍数と血圧は良好にコントロールされている。（処方1 ）ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル 75 mg1 回2 カプセル（1 日4 カプセル）1 日2 回　朝夕食後　28 日分（処方2 ）ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）メチルジゴキシン錠 0.1 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）イルベサルタン錠 100 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）ヒドロクロロチアジド錠 25 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　28 日分クリニックでの定期受診の際、爪甲の変色と肥厚から爪白癬と診断された。外用薬の塗布にて経過観察していたが、効果が不十分であったことから、処方3 が追加された。患者は処方1 、処方2 及び処方3 を持ってかかりつけ薬局を訪れた。（処方3 ）イトラコナゾールカプセル 50 mg 1 回4 カプセル（1 日4 カプセル）1 日1 回　朝食直後　14 日分（検査値）Hb 10.2 g/dL、血小板 22 × 10/μL、血清クレアチニン 0.83 mg/dL、eGFR 68 mL/min/1.73 m薬局薬剤師が処方箋を受け取った際、医師に処方提案すべき内容として最も適切なのはどれか。１つ選べ。

• (1)イトラコナゾールとの併用による出血リスクを回避するため、処方1 の薬剤をリバーロキサバン錠へ変更する。
• (2)イトラコナゾールによりメチルジゴキシンの血中濃度が低下するため、メチルジゴキシンの用量を増量する。
• (3)イトラコナゾールによりダビガトランの血中濃度が上昇するため、処方3 の薬剤をテルビナフィン塩酸塩錠へ変更する。
• (4)イトラコナゾールの吸収低下を避けるため、処方3 の薬剤の用法を朝食直後から朝食前へ変更する。
• (5)イトラコナゾールの薬効への影響を考慮し、ビソプロロール服用を一時中止する。

出典：第111回 薬剤師国家試験 問266（厚生労働省 公表）