58 歳男性。身長 170 cm、体重 65 kg、体表面積 1.75 m。患者は5 年前より高尿酸血症に対してプロベネ…

58 歳男性。身長 170 cm、体重 65 kg、体表面積 1.75 m。患者は5 年前より高尿酸血症に対してプロベネシド錠を服用している。今回の入院では、急性リンパ性白血病の治療として、メトトレキサート・ホリナート救援療法を行うこととなった。そこで、主治医はプロベネシド錠からアロプリノール錠へ処方を変更した。（変更前処方）プロベネシド錠 250 mg 1 回2 錠（1 日4 錠）1 日2 回　朝夕食後　30 日分（変更後処方）アロプリノール錠 100 mg 1 回2 錠（1 日4 錠）1 日2 回　朝夕食後　7 日分（入院時検査所見）体温 36.8 ℃4 4赤血球 310 × 10/μL、白血球 18,000/μL、血小板 8.2 × 10/μL、血清クレアチニン 0.9 mg/dL、eGFR 67.9 mL/min/1.73 m、尿酸 7.8 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/Lこの患者の薬物治療に対する薬剤師の提案として、適切なのはどれか。２つ選べ。

• (1)メトトレキサートの消失を確認するため、投与開始 48 時間後の血中濃度を確認する。
• (2)ホリナートカルシウムの投与はメトトレキサートと同時に開始する。
• (3)尿の pH を 7.0 以上に維持するため、炭酸水素ナトリウム注射液を追加する。
• (4)メトトレキサートの排泄を促すため、フロセミドを追加する。
• (5)発熱時には、アモキシシリンを追加する。

出典：第111回 薬剤師国家試験 問273（厚生労働省 公表）