薬剤師

58 歳男性。身長 170 cm、体重 65 kg、体表面積 1.75 m²。患者は5 年前より高尿酸血症に対してプロベ…

薬学実践問題（実務）　第273問

58 歳男性。身長 170 cm、体重 65 kg、体表面積 1.75 m²。患者は5 年前より高尿酸血症に対してプロベネシド錠を服用している。今回の入院では、急性リンパ性白血病の治療として、メトトレキサート・ホリナート救援療法を行うこととなった。そこで、主治医はプロベネシド錠からアロプリノール錠へ処方を変更した。（変更前処方）プロベネシド錠 250 mg 1 回2 錠（1 日4 錠）1 日2 回　朝夕食後　30 日分（変更後処方）アロプリノール錠 100 mg 1 回2 錠（1 日4 錠）1 日2 回　朝夕食後　7 日分（入院時検査所見）体温 36.8 ℃赤血球 310 × 10⁴/μL、白血球 18,000/μL、血小板 8.2 × 10⁴/μL、血清クレアチニン 0.9 mg/dL、eGFR 67.9 mL/min/1.73 m²、尿酸 7.8 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/Lこの患者の薬物治療に対する薬剤師の提案として、適切なのはどれか。２つ選べ。

正答 (1)(3)
正答は (1)と(3)。メトトレキサートは血中濃度を測って消失を確かめ、尿を pH 7.0 以上のアルカリ性に保って結晶の析出を防ぎます。 大量のメトトレキサートでは、投与開始から24・48・72時間後などに血中濃度を測り、十分に下がるまでホリナートの救援を続けます。メトトレキサートは酸性の尿で溶けにくく、尿細管で析出して腎障害を起こすため、炭酸水素ナトリウムなどで尿をアルカリ化し、十分な補液を行います。 【ほかの選択肢】 (2) ホリナートはメトトレキサートの投与後、決められた時間をおいて始める。同時に始めると抗腫瘍効果も弱めてしまう　誤り
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(4) 排泄を保つのは十分な補液と尿のアルカリ化で、フロセミドを追加してメトトレキサートの排泄を促すことはしない　誤り (5) ペニシリン系（アモキシシリン）はメトトレキサートの腎排泄を遅らせるおそれがある。発熱時は好中球減少を考え、静注の広域抗菌薬で対応する　誤り

出典：第111回 薬剤師国家試験 問273（厚生労働省 公表）出典元ページ

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