薬剤師

76 歳男性。身長 165 cm、体重 55 kg。月に1 回程度の機会飲酒（1 回日本酒1 合程度）。3 週間後に、消…

薬学実践問題（実務）　第289問

76 歳男性。身長 165 cm、体重 55 kg。月に1 回程度の機会飲酒（1 回日本酒1 合程度）。3 週間後に、消化器外科にて食道がんの全摘出手術を施行する予定である。外来受診の際に、この患者より「10 日前から、夜眠れない日が続いています。辛いです。」と担当医に相談があった。患者は2 年前に、せん妄を発症した経験があるため、担当医は入院中のせん妄発症に注意が必要と考えている。また、担当医は夜眠れないことも、せん妄のリスクと考え、せん妄発症リスクの低い睡眠導入剤を処方したいと考えている。（電子カルテに記載されていた他院内科からの処方内容）シタグリプチンリン酸塩錠 50 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　　14 日分フルボキサミンマレイン酸塩錠 50 mg 1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回　朝夕食後　14 日分（前回外来受診時の身体所見及び検査値）血圧 126/77 mmHg、脈拍 71 拍/分、血清クレアチニン 0.75 mg/dL、BUN 17.0 mg/dL、eGFR 76.7 mL/min/1.73 m²、AST 21 IU/L、ALT 20 IU/L、γ-GTP 22 IU/L、空腹時血糖 121 mg/dL、HbA1c 6.7％消化器外科の担当医から処方する薬剤について、せん妄対策チームに相談があった。チーム内の薬剤師が提案する薬剤として最も適切なのはどれか。１つ選べ。

正答 (3)
正答は (3)。せん妄を起こしにくいオレキシン受容体拮抗薬で、フルボキサミンとの併用が禁忌でないレンボレキサントが適します。 オレキシン受容体拮抗薬やメラトニン受容体作動薬は、ベンゾジアゼピン系に比べてせん妄を起こしにくいとされます。ただし、ラメルテオンはフルボキサミンが CYP1A2 を強く阻害するため、併用禁忌です。レンボレキサントは CYP3A で代謝され、フルボキサミンとの併用には注意が要りますが、禁忌ではありません。 【ほかの選択肢】 (1) ラメルテオン　フルボキサミンと併用禁忌（血中濃度が大きく上がる）　誤り
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(2) フルニトラゼパム　ベンゾジアゼピン系で、せん妄を起こしやすい　誤り (4) ゾルピデム　ベンゾジアゼピン受容体作動薬で、せん妄を起こしやすい　誤り (5) クエチアピン　糖尿病の患者には禁忌で、シタグリプチンで治療中のこの患者には使えない　誤り

出典：第111回 薬剤師国家試験 問289（厚生労働省 公表）出典元ページ

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