医師

78 歳の男性。意識混濁のため救急車で搬入された。…

C問題　第72問

78 歳の男性。意識混濁のため救急車で搬入された。現病歴：　8 年前の健康診断で高血糖を指摘されたが、そのままにしていた。半年前から体重が10 kg 以上減少した。口渇を自覚し疲れやすくなったため、ジュースや栄養ドリンクをよく飲むようになった。2 日前から微熱と倦怠感の訴えがあり、一日中ベッドで横になっていた。本日、家族の呼びかけに応答しなくなったため家族が救急車を要請した。既往歴：　25 歳時に肝炎。生活歴：　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：　長男が糖尿病で治療中である。現　症：　意識レベルはJCSⅡ-10。身長168 cm、体重51 kg。体温37.2 ℃。心拍数92/分、整。血圧100/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98 %（room air）。対光反射は両側ともに迅速である。咽頭は腫脹や発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取しない。腱反射は低下している。検査所見：　尿所見：蛋白（－）、糖4＋、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球552 万、Hb 15.0 g/dL、Ht 48 %、白血球10,600、血小板35 万。血液生化学所見：総蛋白8.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 40 U/L、LD 208 U/L（基準124～222）、ALP 112 U/L（基準38～113）、γ-GT 84 U/L（基準13～64）、アミラーゼ120 U/L（基準44～132）、CK 162 U/L（基準59～248）、尿素窒素42 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、尿酸10.8 mg/dL、血糖936 mg/dL、HbA1c 13.0 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール262 mg/dL、トリグリセリド280 mg/dL、血清総ケトン体150μmol/L（基準130 以下）、Na 137 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 0.5 mg/dL。12 誘導心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比46 %。この患者で認める可能性の高い身体所見はどれか。

正答 (1)
正答は (1)。眼球陥凹です。 糖尿病を放置した高齢者で、口渇・体重減少があり、糖分の多い飲み物を飲んでいました。発熱を契機に意識障害となり、血糖は936 mg/dLと著しく高く、ケトン体はわずかな上昇にとどまり、高度の脱水（Htの上昇、BUN/クレアチニンの上昇）があります。高浸透圧高血糖状態です。 血漿浸透圧の目安（有効浸透圧） 　2 × Na ＋ 血糖/18 ＝ 2 × 137 ＋ 936/18 ≒ 326 mOsm/kg 著しい高血糖による浸透圧利尿で大量の水分が失われ、強い脱水になっています。脱水の身体所見として、眼球の陥凹、皮膚の張りの低下、口腔粘膜の乾燥、頻脈、血圧の低下がみられます。
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【ほかの選択肢】 (2) 手指振戦　　低血糖や甲状腺機能亢進症などでみられる　違う (3) 下腿の圧痕性浮腫　　脱水の状態で、浮腫は出ない　違う (4) 呼気のアセトン臭　　ケトン体が大量にできる糖尿病ケトアシドーシスの所見。本例はケトン体がほとんど増えていない　違う (5) 足母趾基部の発赤腫脹　　痛風発作の所見。尿酸は高いが、本例の病態で考える所見ではない　　　　　　　　　　違う

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問72（厚生労働省 公表）出典元ページ

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