スイスチーズモデルの考え方で正しいのはどれか。…
午前 第36問
スイスチーズモデルの考え方で正しいのはどれか。
- (1)個人の過ちや職場の環境と体制に潜む危険が安全対策の穴を作る。
- (2)個人の集中力や責任感を高めなければ事故を減らすことはできない。
- (3)事故の原因追求を徹底すれば単一の根本的な過誤や失策に行き着く。
- (4)不完全な安全対策を複数用意するより完全な安全対策を一つ用意する。
- (5)抜け穴のある安全対策を複数に増やしても事故を減らすことはできない。
正答 (1)
正答は (1)。正しいのはこれです。
スイスチーズモデルは、Reason（リーズン）が示した事故の考え方です。安全のための対策（防護の層）をチーズの薄切りにたとえ、どの層にも穴（弱点）があるとします。穴は、個人の誤り（その場の失敗）だけでなく、職場の環境や組織の体制に潜む問題（潜在的な原因）によってもできます。いくつもの層の穴がたまたま一直線に並んだときに、事故が起こると考えます。
【ほかの選択肢】
(2) 個人の集中力や責任感を高めなければ減らせない個人の注意に頼るのではなく、仕組みの穴を減らす考え方です 誤り
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(3) 単一の根本的な過誤に行き着く 事故は複数の層の穴が重なって起こると考えます 誤り
(4) 完全な対策を一つ用意する 完全な対策はないので、不完全でも複数の層を重ねる考え方です 誤り
(5) 穴のある対策を増やしても減らせない 層を重ねるほど穴が一直線に並びにくくなり、事故は減ります 誤り
【関連する知識】
ハインリッヒの法則：1件の重大な事故の背後に29件の軽微な事故、300件のヒヤリ・ハットがあるという経験則
出典：2025年（令和7年） 診療放射線技師国家試験 問36（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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