医師

2 か月の女児。定期診察のため母親に連れられて来院した。新生児期に心室中隔欠損症と診断されている。活気はあるが、以前に比…

F問題　第42問

2 か月の女児。定期診察のため母親に連れられて来院した。新生児期に心室中隔欠損症と診断されている。活気はあるが、以前に比して体重の増加が鈍っていた。身長57.0 cm、体重4,720 g。体温36.7 ℃。脈拍148/分、整。血圧90/58 mmHg。呼吸数52/分。毛細血管再充満時間1 秒。SpO₂ 98 %（room air）。季肋下に陥没呼吸を認める。心音はⅡ音の亢進を認め、胸骨左縁下部にLevine 5/6 の汎収縮期雑音、心尖部にLevine 2/6 の拡張期雑音を認める。胸部聴診上、両側にwheezes を聴取する。右肋骨弓下に肝を3 cm 触れる。心エコー検査で、径8 mm の心室中隔欠損孔を介する多量の左右短絡を認め、左心房と左心室は拡大している。左心室の収縮は保たれている。収縮期に心室中隔の左室側への圧排を認める。心室中隔欠損症による心不全徴候が明らかとなってきており、近日中に心室中隔欠損症の閉鎖手術が必要と判断した。この患児に対する適切な初期対応はどれか。

正答 (2)
正答は (2)。利尿薬の投与です。 径8 mmの大きな心室中隔欠損で、多量の左右短絡のため肺血流が増え、左心房・左心室に容量負荷がかかっています。体重増加不良、多呼吸と陥没呼吸、wheezes、肝腫大があり、心不全の徴候です。心尖部の拡張期雑音は、肺から左房へ戻る血液が増えた相対的僧帽弁狭窄によるものです。手術までの間、まず利尿薬で肺うっ血と体液の貯留を減らし、呼吸と哺乳を楽にします。 【ほかの選択肢】 (1) 酸素吸入　誤り 　　酸素は肺血管を広げ、肺へ流れる短絡血流をさらに増やして心不全を悪化させます。SpO₂も98％と保たれています
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(3) β遮断薬の投与　誤り 　　慢性心不全の治療として使うことはありますが、この場面の初期対応ではありません (4) アドレナリンの投与　誤り 　　左室の収縮は保たれ、ショックでもありません (5) 肺血管拡張薬の投与　誤り 　　肺血流が増えて短絡が増え、心不全が悪化します 【あわせて】 Ⅱ音の亢進や収縮期の中隔の左室側への圧排は、肺高血圧が進んでいることを示し、手術を急ぐ理由になります。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問42（厚生労働省 公表）出典元ページ

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