74 歳の男性。食物のつかえ感を主訴に来院した。3 か月前から食事中のつかえ感を自覚したが、徐々に増悪し食事摂取が困難に…
B問題 第33問
74 歳の男性。食物のつかえ感を主訴に来院した。3 か月前から食事中のつかえ感を自覚したが、徐々に増悪し食事摂取が困難になったため受診した。意識は清明。身長170 cm、体重46 kg（3か月で10 kg 減少）。体温37.0 ℃。脈拍64/分、整。血圧100/56 mmHg。呼吸数14/分。SpO₂ 96 %（room air）。皮膚は乾燥している。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内は乾燥している。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。上部消化管内視鏡検査で中部食道に腫瘍があり、内視鏡下生検の病理検査で扁平上皮癌と診断された。経口摂取が困難なため、経管栄養を行うこととした。胃管を鼻翼から55 cm まで挿入し、間欠的な経管栄養を開始した。翌日、経管栄養再開前に胃管が30 cm 抜けていることに看護師が気付き主治医に報告した。経管栄養再開前の対応で適切なのはどれか。
- (1)そのまま再開する。
- (2)胃管を55 cm まで挿入し再開する。
- (3)胃管を55 cm まで挿入し心窩部で空気注入音を聴取し再開する。
- (4)胃管を55 cm まで挿入し水を注入して胃管の開通を確認し再開する。
- (5)胃管を55 cm まで挿入し胸部エックス線写真で胃管先端が胃内にあることを確認し再開する。
正答 (5)
正答は (5)。胃管を55 cmまで挿入し、胸部エックス線写真で胃管の先端が胃内にあることを確認してから再開する、です。
胃管が30 cm抜けていたので、先端は食道のあたり、場合によっては気管に入っている可能性もあります。入れ直した後、先端が胃の中にあることを確実に確かめずに栄養剤を入れると、誤嚥性肺炎や気管への注入という重大な事故になります。最も確実な確認方法は、X線写真で先端の位置を見ることです。
【ほかの選択肢】
(1) そのまま再開する 先端が食道にあり、逆流と誤嚥を起こす 誤り
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(2) 55 cmまで入れて再開する 位置を確かめていない 誤り
(3) 心窩部で空気の注入音を聞く 気管や食道に入っていても音が聞こえることがあり、この方法だけでは確実でない 誤り
(4) 水を入れて開通を確かめる 開通は分かっても位置は分からない。誤って気管にあれば水が肺に入る 誤り
【位置確認の方法】
X線写真が最も確実です。胃内容物の吸引とpHの確認を補助に使うこともあります。
出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問33（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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