医師

42 歳の男性。右足関節痛を主訴に来院した。…

E問題　第50問

42 歳の男性。右足関節痛を主訴に来院した。現病歴：　昨夕から右足関節の違和感を自覚し、深夜に同部の痛みと腫れが出現した。今朝から急激に悪化し歩行困難となったため救急外来を受診した。2 年前から母趾の基部に疼痛を伴う腫脹が出現しては数日で寛解することを繰り返している。既往歴：　3 年前から高血圧症と糖尿病で自宅近くの診療所へ通院している。生活歴：　喫煙は20 歳から30 歳まで20 本/日。飲酒はビール500 mL/日。家族歴：　妹が関節リウマチ。現　症：　身長160 cm、体重76 kg。体温37.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧160/88 mmHg。呼吸数16/分。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。右足関節は明らかに腫脹し、著明な圧痛と熱感を認め、痛みのため動かせない。検査所見：　尿所見：蛋白（－）、糖3＋、ケトン体1＋、潜血（－）。血液所見：赤血球472 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 43 %、白血球12,300、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 48 U/L、ALT 62 U/L、LD246 U/L（基準124～222）、γ-GT 120 U/L（基準13～64）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸7.9 mg/dL、血糖328 mg/dL、HbA1c 9.2 %（基準4.9～6.0）。CRP 10 mg/dL。右足関節の関節穿刺を実施したところ、関節液の外観は黄色混濁を呈しGram 染色では菌体を認めないが、白血球による針状結晶の貪食像を認める。まず投与すべきなのはどれか。

正答 (1)
正答は (1)。NSAIDです。 痛風発作の痛みと炎症を抑えるため、まずNSAIDを比較的多めの量で短期間使います（NSAIDパルス療法）。腎機能は保たれ（クレアチニン0.6 mg/dL）、NSAIDを使える状態です。 【ほかの選択肢】 (2) 麻薬性鎮痛薬　誤り　痛風発作に第一に使う薬ではありません (3) 尿酸合成阻害薬　誤り 　　発作の最中に尿酸値を急に動かすと、発作が長引いたり悪化したりするので、発作中には新たに始めません。 　　発作が治まってから始めます（すでに飲んでいる場合は続けます）
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(4) グルココルチコイド　誤り 　　NSAIDが使えないとき（腎障害、消化性潰瘍など）に使います。 　　この患者は糖尿病のコントロールが悪く（血糖328 mg/dL、HbA1c 9.2％）、ステロイドで血糖がさらに悪化する心配もあります (5) 疾患修飾性抗リウマチ薬〈DMARD〉　誤り　関節リウマチの治療薬です 【あわせて】 発作の前ぶれ（ムズムズ感）の段階ならコルヒチンも有効です。 発作が治まった後は、尿酸値を6.0 mg/dL以下に保つことを目標に尿酸降下薬と生活習慣の改善を行います。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問50（厚生労働省 公表）出典元ページ

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