医師

42 歳の男性。右足関節痛を主訴に来院した。…

E問題　第49問

42 歳の男性。右足関節痛を主訴に来院した。現病歴：　昨夕から右足関節の違和感を自覚し、深夜に同部の痛みと腫れが出現した。今朝から急激に悪化し歩行困難となったため救急外来を受診した。2 年前から母趾の基部に疼痛を伴う腫脹が出現しては数日で寛解することを繰り返している。既往歴：　3 年前から高血圧症と糖尿病で自宅近くの診療所へ通院している。生活歴：　喫煙は20 歳から30 歳まで20 本/日。飲酒はビール500 mL/日。家族歴：　妹が関節リウマチ。現　症：　身長160 cm、体重76 kg。体温37.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧160/88 mmHg。呼吸数16/分。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。右足関節は明らかに腫脹し、著明な圧痛と熱感を認め、痛みのため動かせない。検査所見：　尿所見：蛋白（－）、糖3＋、ケトン体1＋、潜血（－）。血液所見：赤血球472 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 43 %、白血球12,300、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 48 U/L、ALT 62 U/L、LD246 U/L（基準124～222）、γ-GT 120 U/L（基準13～64）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸7.9 mg/dL、血糖328 mg/dL、HbA1c 9.2 %（基準4.9～6.0）。CRP 10 mg/dL。右足関節の関節穿刺を実施したところ、関節液の外観は黄色混濁を呈しGram 染色では菌体を認めないが、白血球による針状結晶の貪食像を認める。診断はどれか。

正答 (1)
正答は (1)。痛風です。 40歳代の男性で、母趾の基部（第1中足趾節関節）の痛みと腫脹が出ては数日で治まることを2年前から繰り返しています。今回は右足関節が急に強く腫れ、熱感と著明な圧痛があります。関節液のGram染色で菌はなく、白血球が針状結晶を貪食しています。針状結晶は尿酸ナトリウム結晶で、痛風発作と診断できます。飲酒、肥満、高血圧、糖尿病（インスリン抵抗性）も痛風の危険因子です。 【ほかの選択肢】 (2) 偽痛風　誤り 　　ピロリン酸カルシウム結晶（短い棒状・菱形）が原因で、高齢者の膝関節に多く、エックス線で軟骨の石灰化を伴います
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(3) 脊椎関節炎　誤り　炎症性腰背部痛や付着部炎が特徴です (4) 関節リウマチ　誤り 　　手指の小関節を中心とした左右対称の多関節炎で、数日で治まる発作の繰り返しではありません (5) 変形性関節症　誤り　急な激痛と熱感、結晶の貪食は説明できません 【あわせて】 発作の最中は血清尿酸値が下がることがあり、尿酸値が正常でも痛風は否定できません。偏光顕微鏡で、尿酸結晶は負の複屈折を示します。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問49（厚生労働省 公表）出典元ページ

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