医師

82 歳の女性。数日前からの呼吸困難を主訴に来院した。肺結核後遺症による慢性呼吸不全で在宅酸素療法（鼻カニューラ0.5 …

F問題　第38問

82 歳の女性。数日前からの呼吸困難を主訴に来院した。肺結核後遺症による慢性呼吸不全で在宅酸素療法（鼻カニューラ0.5 L/分）を受けており、3 週間前の定期受診時はSpO₂ 92 %（鼻カニューラ0.5 L/分　酸素投与下）であった。発熱はなく少量の痰がある。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧130/88 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 86 %（鼻カニューラ0.5 L/分　酸素投与下）。呼吸音は両側でcoarse crackles を聴取する。下腿浮腫を認める。動脈血ガス分析（鼻カニューラ0.5 L/分　酸素投与下）はpH 7.32、PaCO₂ 60 Torr、PaO₂ 55 Torr、HCO₃　30 mEq/L であった。次に行うべき治療はどれか。

正答 (2)
正答は (2)。非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉です。 肺結核後遺症による慢性呼吸不全の患者が、呼吸困難の増悪で受診しました。普段の酸素量のままSpO₂が86％に下がり、動脈血ガスはpH 7.32、PaCO₂ 60 Torr、HCO₃⁻ 30 mEq/Lです。もともとCO₂がたまってHCO₃⁻で代償していた状態（慢性の呼吸性アシドーシス）に、さらにCO₂が上がってpHが下がっており、慢性呼吸不全の急性増悪（Ⅱ型呼吸不全）です。下腿浮腫は右心不全（肺性心）の合併を示します。意識は清明で、自分で呼吸でき、痰も少量なので、マスクで換気を補助するNPPVのよい適応です。NPPVで換気を助け、CO₂を下げながら酸素化も改善させます。
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【ほかの選択肢】 (1) 気管挿管　誤り 　　意識障害、痰が多くて出せない、NPPVで改善しない場合に考えます (3) 短時間作用性β₂刺激薬吸入　誤り 　　気管支の攣縮が主な病態ではなく、それだけでは換気は改善しません (4) グルココルチコイド点滴静注　誤り 　　COPDの増悪では使いますが、肺結核後遺症の増悪でまず行う治療ではありません (5) リザーバー付マスク10 L/分酸素投与　誤り 　　高濃度の酸素で呼吸がさらに抑えられ、CO₂ナルコーシスを起こす 　　おそれがあります

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問38（厚生労働省 公表）出典元ページ

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