医師

64 歳の女性。嘔吐を主訴に来院した。…

F問題　第63問

64 歳の女性。嘔吐を主訴に来院した。現病歴：　今朝、悪心で目が覚め、黒色物を嘔吐したため、夫とともに受診した。既往歴：　40 歳時に胆囊炎で手術。Parkinson 病でレボドパ〈L-dopa〉を内服している。2 週間前に生じた右大腿部痛で、NSAID を内服している。52 歳で閉経。生活歴：　夫と2 人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。家族歴：　母がうつ病にて投薬治療中。現　症：　意識は清明。身長160 cm、体重48 kg。体温36.4 ℃。脈拍108/分、整。血圧108/60 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で右季肋部に小手術痕を認める。腸雑音は亢進している。上腹部正中に軽度の圧痛を認める。肝・脾を触知しない。検査所見：　血液所見：赤血球385 万、Hb 11.7 g/dL、Ht 35 %、白血球8,500、血小板22 万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 23 U/L、LD 214 U/L（基準124～222）、ALP 41 U/L（基準38～113）、γ-GT 10 U/L（基準9 ～32）、CK 83 U/L（基準41～153）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸4.6 mg/dL、血糖112 mg/dL、HbA1c 5.8 %（基準4.9～6.0）、Na 137 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 98 mEq/L。まず行うべき対応はどれか。

正答 (1)
正答は (1)。輸液です。 NSAIDを2週間飲んでいる患者の黒色の吐物（コーヒー残渣様）で、上部消化管出血（NSAIDによる消化性潰瘍）を考えます。脈拍108/分で、収縮期血圧108 mmHgとほぼ同じ（ショック指数 ≒ 1.0）であり、出血による循環血液量の減少が始まっています。まず太い留置針で静脈路を確保し、細胞外液（生理食塩液や乳酸リンゲル液など）を輸液して循環を保ちます。そのうえで緊急の上部消化管内視鏡検査を行います。出血の直後は血液が濃縮されているため、Hbはまだ大きく下がっていないことがあります（Hb 11.7 g/dL）。尿素窒素がクレアチニンに比べて高いのは、消化管内の血液が吸収されるためで、上部消化管出血を示す手がかりです。
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【ほかの選択肢】 (2) 輸血　誤り 　　Hbは11.7 g/dLで、いますぐ輸血が必要な状態ではありません。 　　上部消化管出血では、Hbが7 g/dL程度を下回るときを目安とする 　　制限的な輸血がよいとされます (3) 抗菌薬投与　誤り　感染症の所見はありません (4) アトロピン投与　誤り　頻脈で、徐脈ではありません (5) ノルアドレナリン投与　誤り 　　出血による循環血液量の減少には、まず輸液で量を補います。 　　昇圧薬は輸液をしても血圧が保てないときに考えます

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問63（厚生労働省 公表）出典元ページ

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