医師

60 歳の男性。激しい胸痛と息苦しさを主訴に救急車で搬入された。…

F問題　第69問

60 歳の男性。激しい胸痛と息苦しさを主訴に救急車で搬入された。現病歴：　7 日前から10 分程度の平地歩行で前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、5 分程度の休息で症状は消失していた。本日午後10 時に勃起不全の治療薬としてPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用した。午後10 時30 分から突然の強い胸痛を自覚し、30 分以上持続したため妻が救急車を要請した。既往歴：　10 年前から糖尿病で経口糖尿病薬、1年前から勃起不全に対してPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用中である。生活歴：　喫煙は10 本/日を40 年間。飲酒は機会飲酒。妻と2 人暮らし。家族歴：　母が糖尿病。現　症：　胸痛で苦悶様の顔貌をしているが呼びかけには応じる。身長169 cm、体重72 kg。体温36.3 ℃。心拍数56/分、整。血圧80/46 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 96 %（room air）。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。12 誘導心電図でII、III、aVF のST 上昇を認める。右側胸部誘導でもST 上昇を認める。心エコー検査では下壁の壁運動低下に加えて右室の壁運動低下も認める。次に行うべき処置で誤っているのはどれか。

正答 (4)
正答は (4)。ニトログリセリンの舌下が誤りです。 下壁誘導（Ⅱ、Ⅲ、aVF）と右側胸部誘導でST上昇があり、心エコーで下壁と右室の壁運動が落ちているので、右室梗塞を伴う急性下壁心筋梗塞です。血圧80/46 mmHg、冷汗、四肢の冷感があり、ショックの状態です。右室梗塞では、右室が血液を押し出す力が落ちているため、左心系へ送られる血液は、心臓に戻ってくる血液の量（前負荷）に大きく頼っています。ニトログリセリンは静脈を広げて前負荷を減らすので、血圧がさらに下がり、危険です。しかもこの患者は胸痛の直前にPDE5阻害薬を飲んでおり、硝酸薬と一緒に使うと著しい血圧低下を起こすため、併用は禁忌です。
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【ほかの選択肢（いずれも行うべき処置）】 (1) ヘパリンの静注 (2) アスピリンの経口投与急性冠症候群では、抗血小板薬と抗凝固薬を使い、緊急の冠動脈インターベンションに備えます（アスピリンはかみ砕いて飲ませます） (5) 生理食塩液の急速点滴静注右室梗塞による低血圧では、まず輸液で前負荷を増やします (3) ドブタミンの点滴静注輸液をしても血圧が保てないときは、強心薬で心臓の収縮を助けます

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問69（厚生労働省 公表）出典元ページ

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