68 歳男性。身長174 cm、体重93 kg。既往歴として高血圧、脂質異常症、心房細動。薬物アレルギー歴無し。12 時…
薬学実践問題（実務） 第331問
68 歳男性。身長174 cm、体重93 kg。既往歴として高血圧、脂質異常症、心房細動。薬物アレルギー歴無し。12 時頃、ゴルフ中に突然倒れた。救急隊到着時、本人から発語は見られていたが、次第に会話が困難になった。救急搬送時（14時）、頭部MRI で左中大動脈領域に梗塞巣を認め、各種所見から心原性脳梗塞と診断された。また大動脈解離、急性膵炎は否定され、その他、心弁膜症、臓器出血の合併は認められなかった。（搬送時の検査値）血圧162/102 mmHg、血糖130 mg/dL、LDL︲C 110 mg/dL、HDL︲C 60 mg/dL、TG（トリグリセリド）130 mg/dL、eGFR 75 mL/min/1.73 m²、PT︲INR 0.97、AST 18 IU/L、ALT 19 IU/L、APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）26 秒（基準値：25～32 秒）、血小板25 × 10⁴/μL救急担当薬剤師が今後の治療について医師との共有事項として適切なのはどれか。2つ選べ。
- (1)ヘパリンナトリウムの静脈内投与による急性期治療
- (2)予後改善効果を目的とした急性期におけるエダラボン投与
- (3)脳浮腫が出現した場合のトルバプタン投与
- (4)発症早期における新たな血栓防止のための抗血小板療法の開始
- (5)急性期におけるDOAC（直接阻害型経口抗凝固薬）の使用
正答 (1)(2)(5) のうち、いずれか2つ
正答は (1)(2)(5) のうち、いずれか2つ。心原性脳梗塞の急性期は、ヘパリンや DOAC による抗凝固療法と、発症24時間以内のエダラボンが選択肢です。
心房細動による心原性脳梗塞では、再発を防ぐ中心は抗血小板薬ではなく抗凝固薬です。脳卒中治療ガイドライン2021では、急性期のヘパリンや、出血性梗塞の危険を考えて適切な時期に始める DOAC は「考慮してもよい」とされています。エダラボンは発症後24時間以内に始めて14日以内で使う脳保護薬で、重い腎機能障害では禁忌ですが、この患者は eGFR 75 で、発症（12時ごろ）からも24時間以内です。
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急性期の抗凝固をまずヘパリンで始めるか、ヘパリンを使わずに DOAC を早めに始めるかは、専門家の間でも考え方が分かれています。本来はどちらかを誤りとする意図だった可能性がありますが、どちらも実際に行われる治療のため、3つとも正答とされたと考えられます（厚生労働省は理由を公表していません）。
【ほかの選択肢】
(3) 脳浮腫には高張グリセロールなどを使う。トルバプタンは心不全・肝硬変の体液貯留などに使う V2 受容体拮抗薬で、脳浮腫の治療薬ではない 誤り
(4) 抗血小板療法は非心原性の脳梗塞（アテローム血栓性・ラクナ）で行う治療。心原性では抗凝固療法を行う 誤り
出典：第110回 薬剤師国家試験 問331（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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