医師

65 歳の女性。異常行動のため救急車で搬入された。…

B問題　第41問

65 歳の女性。異常行動のため救急車で搬入された。現病歴：　1 週間前から便秘があった。数日前に買い物から帰宅した際、買ったものをゴミ箱に捨てたりお金をばらまくなどの行動があった。今朝からぼんやりとして呼びかけに反応が鈍いため夫が救急車を要請した。既往歴：　2 型糖尿病と脂肪肝のため自宅近くの診療所に通院し、DPP-4 阻害薬を内服している。家族歴：　特記すべきことはない。生活歴：　喫煙歴と飲酒歴はない。現　症：　うとうとしているが呼びかけで目を開け会話ができる。身長154 cm、体重72 kg。BMI 30.4。体温36.4 ℃。心拍数80/分、整。血圧104/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼球結膜に黄染を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。前胸部にくも状血管拡張と手掌紅斑とを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。脾臓を左肋骨弓下に1 cm 触知する。下腿に浮腫を認めない。検査所見：　血液所見：赤血球396 万、Hb 12.1 g/dL、白血球3,800、血小板10万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン3.7 mg/dL、AST 74 U/L、ALT 52 U/L、γ-GT 63 U/L（基準9 ～32）、コリンエステラーゼ150 U/L（基準201～421）、アンモニア180μg/dL（基準18～48）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖148 mg/dL、HbA1c 7.6 %（基準4.9～6.0）、Na 142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL。頭部単純CT で異常を認めない。この患者にみられる神経所見はどれか。

正答 (5)
正答は (5)。固定姿勢保持困難（asterixis、羽ばたき振戦）です。 糖尿病・肥満・脂肪肝の女性で、黄疸、くも状血管拡張、手掌紅斑、脾腫、血小板減少、コリンエステラーゼの低下があり、肝硬変です。飲酒歴がないので、代謝機能障害関連脂肪肝炎（MASH、従来のNASH）からの肝硬変を考えます。 そこに異常行動と意識障害、血中アンモニアの上昇（180 μg/dL）が加わり、肝性脳症です。便秘は、腸内でアンモニアが多くつくられ吸収されるため、肝性脳症の誘因になります。 肝性脳症では、両腕を前に伸ばし手首を反らせた姿勢を保たせると、手が羽ばたくように不規則にがくっと落ちる、固定姿勢保持困難（羽ばたき振戦）がみられます。
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【ほかの選択肢】 (1) 筋強剛　　Parkinson病など錐体外路の障害　　違う (2) 企図振戦　　小脳の障害　　　　　　　　　　　違う (3) 項部硬直　　髄膜刺激症状　　　　　　　　　　違う (4) Barré徴候　　軽い片麻痺の検査。頭部CTに異常はない　違う

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問41（厚生労働省 公表）出典元ページ

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