医師

65 歳の女性。異常行動のため救急車で搬入された。…

B問題　第42問

65 歳の女性。異常行動のため救急車で搬入された。現病歴：　1 週間前から便秘があった。数日前に買い物から帰宅した際、買ったものをゴミ箱に捨てたりお金をばらまくなどの行動があった。今朝からぼんやりとして呼びかけに反応が鈍いため夫が救急車を要請した。既往歴：　2 型糖尿病と脂肪肝のため自宅近くの診療所に通院し、DPP-4 阻害薬を内服している。家族歴：　特記すべきことはない。生活歴：　喫煙歴と飲酒歴はない。現　症：　うとうとしているが呼びかけで目を開け会話ができる。身長154 cm、体重72 kg。BMI 30.4。体温36.4 ℃。心拍数80/分、整。血圧104/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼球結膜に黄染を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。前胸部にくも状血管拡張と手掌紅斑とを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。脾臓を左肋骨弓下に1 cm 触知する。下腿に浮腫を認めない。検査所見：　血液所見：赤血球396 万、Hb 12.1 g/dL、白血球3,800、血小板10万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン3.7 mg/dL、AST 74 U/L、ALT 52 U/L、γ-GT 63 U/L（基準9 ～32）、コリンエステラーゼ150 U/L（基準201～421）、アンモニア180μg/dL（基準18～48）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖148 mg/dL、HbA1c 7.6 %（基準4.9～6.0）、Na 142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL。頭部単純CT で異常を認めない。治療で適切なのはどれか。

正答 (5)
正答は (5)。分岐鎖アミノ酸製剤の点滴静注です。 肝硬変に伴う肝性脳症の治療です。肝硬変では、筋肉などでのエネルギー源として分岐鎖アミノ酸（バリン、ロイシン、イソロイシン）が消費されて減り、芳香族アミノ酸との比率（Fischer比）が下がります。分岐鎖アミノ酸を多く含む製剤を点滴すると、この比率の乱れを正し、アンモニアの処理も助けて、脳症の改善に役立ちます。 あわせて、誘因（本例では便秘）を取り除き、ラクツロースなどの合成二糖類や、腸内でアンモニアをつくる細菌を減らす抗菌薬（リファキシミン）を使います。
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【ほかの選択肢】 (1) 新鮮凍結血漿の輸血　　PT-INRは正常で、出血もない　誤り (2) 50 %ブドウ糖の静注　　低血糖による意識障害の治療。血糖は148 mg/dLで低血糖ではない　誤り (3) 生理食塩水の点滴静注　　脱水もなく、肝性脳症の治療にならない　誤り (4) アルブミン製剤の点滴静注　　腹水や浮腫がなく、適応がない　誤り

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問42（厚生労働省 公表）出典元ページ

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