医師

78 歳の女性。食欲不振のため救急車で搬入された。…

B問題　第49問

78 歳の女性。食欲不振のため救急車で搬入された。現病歴：　約1 週間前から食事摂取が減少し一日中ベッドに横になっていることが多くなった。昨日から食事摂取が困難となったため、夫が救急車を要請した。既往歴：　約25 年前に高血圧症、約2 年前にAlzheimer 型認知症および骨粗鬆症と診断された。3 か月前に左大腿骨転子下骨折に対して手術が行われた。アンジオテンシン受容体拮抗薬〈ARB〉、カルシウム拮抗薬、活性型ビタミンD 製剤およびコリンエステラーゼ阻害薬を服用している。生活歴：　夫と2 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：　父が脳梗塞、母が脳出血。現　症：　意識レベルはJCSⅡ-10。身長151 cm、体重46 kg。体温36.4 ℃。心拍数100/分、整。血圧108/78 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 95 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に異常を認めない。検査所見：　尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球320 万、Hb 10.1 g/dL、Ht 30 %、白血球7,200、血小板23 万。血液生化学所見：総蛋白7.1 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 23 U/L、ALT12 U/L、LD 184 U/L（基準値124～222）、尿素窒素41 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖110 mg/dL、Na 146 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 103 mEq/L、Ca 13.6 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。頭部単純CT で異常を認めなかった。この患者に認められる可能性が高い所見はどれか。

正答 (1)
正答は (1)。多尿です。 血清Caが13.6 mg/dLと著しく高い高カルシウム血症で、意識障害（JCS Ⅱ-10）、食欲不振があります。骨粗鬆症に対して活性型ビタミンD製剤を飲んでおり、それによる高カルシウム血症と考えます。食事がとれず脱水になると、さらにカルシウムが上がります。 高カルシウム血症では、腎臓で尿を濃縮する働きが落ち（腎性尿崩症の状態）、多尿と口渇が起こります。その結果、脱水が進み、さらに高カルシウムになるという悪循環が生じます。本例の高ナトリウム血症（146 mEq/L）とBUNの上昇（41 mg/dL）も、脱水を表します。
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【ほかの選択肢】 (2) テタニー　　低カルシウム血症の症状　　　　　違う (3) Barré徴候　　軽い片麻痺の検査で、頭部CTに異常はない　違う (4) Trousseau徴候　　低カルシウム血症の所見　　違う (5) 固定姿勢保持困難　　肝性脳症などの代謝性脳症でみる。肝機能は正常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　違う 【高カルシウム血症の症状】 多尿・口渇・脱水、食欲不振・悪心・便秘、意識障害、筋力低下、心電図のQT短縮。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問49（厚生労働省 公表）出典元ページ

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