医師

19 歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイを運転中に転倒し、右側腹部をアスファルト路面に強打した。搬送…

C問題　第50問

19 歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイを運転中に転倒し、右側腹部をアスファルト路面に強打した。搬送中は意識清明で心拍数100/分、整。血圧120/80 mmHg。事故発生から病院への搬送は約45 分。搬入後、呼びかけには反応するが時々意識が途切れる。心拍数112/分、整。血圧90/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 96 %（リザーバー付マスク10 L/分　酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。右腹部は膨隆し圧痛がある。血液所見：赤血球330 万、Hb 11.4 g/dL、Ht 33 %、白血球12,800（桿状核好中球2 %、分葉核好中球78 %、好酸球2 %、好塩基球1 %、単球3 %、リンパ球14 %）、血小板17 万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 40 U/L、ALT 42 U/L、LD189 U/L（基準124～222）、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 107 mEq/L。CRP 0.4 mg/dL。直ちに乳酸リンゲル液の投与を開始した。尿道カテーテルを留置すると血尿を認める。腹部造影CT の冠状断像（別冊No. 6）を別に示す。輸血を行いながら選択的右腎動脈塞栓術を施行したが血圧は84/52 mmHg と上昇しなかった。次に行うべき治療で適切なのはどれか。

医師 2024年（令和6年） 第50問の図
正答 (1)
正答は (1)。右腎摘除術です。 【見るところ】 腹部造影CTの冠状断像（別冊No. 6）では、右の腎臓の周りから下方にかけて大きな血腫が広がり、右腎は形が崩れて周囲の血腫と境がはっきりしません。 右側腹部を強く打ち、血尿、右腹部の膨隆、出血性ショック（血圧低下、頻脈、意識の変化）があり、重い右腎損傷です。輸液・輸血をしながら右腎動脈の塞栓術を行いましたが、血圧が上がりません。出血が止まらず、循環が不安定なままなので、開腹して右腎を摘除し、出血源を取り除きます。反対側の腎臓が働いていれば、片方の腎臓を摘出しても腎機能は保たれます。
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【ほかの選択肢】 (2) 自家腎移植術　　腎血管の再建などで行う手術で、出血性ショックの救命には向かない　誤り (3) 右腎静脈塞栓術　　腎損傷の止血法ではない　誤り (4) 経皮的右腎瘻造設術　　尿の通り道の閉塞を解除する処置　誤り (5) 右尿管ステント留置術　　尿漏などで行う処置で、止血にはならない　誤り 【腎損傷の治療の考え方】 循環が安定していれば保存的治療や動脈塞栓術、不安定なまま 改善しなければ手術（腎摘除など）を選びます。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問50（厚生労働省 公表）出典元ページ

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