医師

70 歳の男性。激しい胸痛のため家族に伴われて救急車で搬入された。現　症：　意識レベルはJCSⅡ-10。心拍数104/分…

F問題　第74問

70 歳の男性。激しい胸痛のため家族に伴われて救急車で搬入された。現　症：　意識レベルはJCSⅡ-10。心拍数104/分、整。血圧68 mmHg（触診法）。呼吸数26/分。SpO₂は測定不能（リザーバ付マスク10 L/分　酸素投与下）である。心音は奔馬調律である。呼吸音は全胸部にcoarse crackles を聴取する。皮膚は湿潤し、四肢末梢の著明な冷感を認める。検査所見：　心電図（別冊No. 10）を別に示す。以下の追加情報が得られた。現病歴：　数日前から歩行中に圧迫感をともなう胸痛があった。安静で改善するため様子をみていたが、本日就寝後に激しい胸痛が出現し持続しているため家族が救急車を要請した。既往歴：　糖尿病、脂質異常症、高血圧症で内服加療中である。生活歴：　喫煙は30 本/日であったが、60 歳から禁煙している。飲酒は機会飲酒。家族歴：　兄が狭心症で冠動脈バイパス術を受けている。検査所見：　血液所見：赤血球442 万、Hb 13.0 g/dL、Ht 41 %、白血球12,000、血小板25 万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、血糖198 mg/dL、Na 137 mEq/L、K4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉832 pg/mL（基準18.4 以下）。心筋トロポニンT 迅速検査陽性。引き続き心臓カテーテル検査が施行された。右冠動脈造影像（別冊No. 11Ａ）と左冠動脈造影像（別冊No. 11Ｂ）を別に示す。この患者の血行動態の変化で正しいのはどれか。

医師 2024年（令和6年） 第74問の図（1/2）医師 2024年（令和6年） 第74問の図（2/2）
正答 (2)
正答は (2)。b（心拍出量減少、肺動脈楔入圧上昇、中心静脈圧上昇、末梢血管抵抗上昇）です。 冠動脈造影では、右冠動脈（A）は描出されていますが、左冠動脈（B）は造影剤が左冠動脈主幹部の入口付近で止まり、その先の前下行枝・回旋枝が映りません。左冠動脈主幹部の閉塞による広範な急性心筋梗塞で、心原性ショックを起こしています。 心原性ショックの血行動態は次のとおりです。 心拍出量　　　　　減少　左室のポンプ機能が大きく落ちる 肺動脈楔入圧　　　上昇　左室の拡張末期圧が上がり、肺うっ血を起こす
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　　　　　　　　　　　　（全肺野のcoarse cracklesに合う） 中心静脈圧　　　　上昇　うっ血が右心系にも及ぶ 末梢血管抵抗　　　上昇　血圧を保とうと交感神経が働き、末梢血管が収縮する 　　　　　　　　　　　　（四肢の冷感と湿潤に合う） 【ほかの組合せ】 (1) a　心拍出量増加・末梢血管抵抗上昇など　誤り (3) c　末梢血管抵抗低下　誤り　心原性ショックでは代償的に末梢血管が収縮し、末梢血管抵抗は上昇します（四肢の冷感と湿潤に合いません） (4) d　肺動脈楔入圧低下、中心静脈圧上昇、末梢血管抵抗低下　誤り (5) e　肺動脈楔入圧・中心静脈圧ともに低下　誤り 　　　循環血液量減少性ショック（出血など）の型です

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問74（厚生労働省 公表）出典元ページ

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