医師

78 歳の男性。右臀部周辺の痛みを主訴に来院した。1 年前から前立腺癌に対しホルモン療法施行中である。3 日前に旅行から…

F問題　第43問

78 歳の男性。右臀部周辺の痛みを主訴に来院した。1 年前から前立腺癌に対しホルモン療法施行中である。3 日前に旅行から帰宅後に右臀部の痛みと腫れを自覚した。痛みは徐々に右臀部全般に広がった。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧102/68 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98 %（room air）。右大腿から腰部にかけて紫斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右臀部は硬く腫脹し、圧痛を認める。血液所見：赤血球391 万、Hb 9.8 g/dL、Ht 32 %、白血球7,950（好中球72 %、好酸球1 %、単球9%、リンパ球18 %）、血小板35 万。PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）、APTT 72.4 秒（基準対照32.2）、フィブリノゲン433 mg/dL（基準186～355）、FDP 14μg/mL（基準10 以下）。血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dL、AST 24 U/L、ALT 40 U/L、LD 218 U/L（基準124～222）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。CRP 0.8 mg/dL。臀部痛の原因はどれか。

正答 (1)
正答は (1)。筋肉内出血です。 前立腺癌のある高齢者に、きっかけのはっきりしない広い紫斑と、臀部の硬い腫れと痛み（筋肉内の血腫）、貧血（Hb 9.8 g/dL）が起きています。凝固検査では、PT-INRは正常なのに、APTTだけが72.4秒と著しく延びています。発熱もCRPの上昇もほとんどありません。後天性血友病A（第Ⅷ因子に対する自己抗体〈インヒビター〉ができる病気）による筋肉内出血を考えます。高齢者や、悪性腫瘍・自己免疫疾患・妊娠と関係して起こることがあります。第Ⅷ因子活性の低下と第Ⅷ因子インヒビターの検出、APTTのクロスミキシング試験（インヒビター型）で確かめます。止血にはバイパス止血製剤を使い、自己抗体を抑えるためにステロイドなどの免疫抑制療法を行います。筋肉内注射は避けます。
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【ほかの選択肢】 (2) 坐骨神経痛　誤り 　　腫れや紫斑、貧血、凝固異常は説明できません (3) 腸腰筋膿瘍　誤り 　　発熱やCRPの上昇がなく、紫斑や凝固異常も説明できません (4) 大腿骨頭壊死症　誤り (5) 変形性股関節症　誤り 　　どちらも股関節の痛みで、臀部の腫脹や紫斑は起こしません

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問43（厚生労働省 公表）出典元ページ

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