63 歳の男性。歩行時のふらつきを主訴に来院した。3 年前から田んぼのあぜ道を歩くとふらついて転ぶことが多くなった。同時…
A問題 第50問
63 歳の男性。歩行時のふらつきを主訴に来院した。3 年前から田んぼのあぜ道を歩くとふらついて転ぶことが多くなった。同時期から便秘と尿失禁がみられるようになった。徐々に歩行時のふらつきが悪化し、歩行器を使うようになった。最近、書字動作がしにくくなり、物が揺れて見えるようになった。既往歴に胃潰瘍がある。家族歴に特記すべきことはない。身長164 cm、体重52 kg。体温36.3 ℃。臥位での脈拍64/分、血圧124/62 mmHg。立位直後の脈拍68/分、血圧82/50 mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。頭部単純MRI のT2 強調矢状断像（別冊No. 19Ａ）とT2 強調水平断像（別冊No. 19Ｂ）とを別に示す。この患者で認めるのはどれか。
- (1)Romberg 徴候
- (2)動眼神経麻痺
- (3)膝踵試験拙劣
- (4)手袋靴下型温痛覚障害
- (5)固定姿勢保持困難〈asterixis〉
正答 (3)
正答は (3)。膝踵試験拙劣です。
【画像の見方】
頭部MRIのT2強調矢状断像（別冊No. 19A）では、橋が細く、小脳が萎縮して脳溝が開いています。T2強調水平断像（別冊No. 19B）でも小脳の萎縮と第四脳室の拡大があります。多系統萎縮症では、橋に十字状の高信号（hot cross bun sign）がみられることがあります。
中年以降に始まり、ゆっくり進む歩行のふらつき（小脳性運動失調）、書字の障害、物が揺れて見える（眼振）に加えて、便秘・尿失禁・起立性低血圧（臥位124/62 mmHg→立位82/50 mmHg）の自律神経障害があります。家族歴はありません。小脳症状が目立つ多系統萎縮症（MSA-C）です。小脳性の運動失調があるので、膝踵試験は拙劣になります。
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【ほかの選択肢】
(1) Romberg徴候 深部感覚の障害で、目を閉じると大きく揺れる所見。小脳性の失調では目を開けていても不安定で、陽性とはしない 違う
(2) 動眼神経麻痺 この病気の特徴ではない 違う
(4) 手袋靴下型温痛覚障害 多発ニューロパチーの所見 違う
(5) asterixis 肝性脳症・尿毒症などの代謝性脳症の所見 違う
出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問50（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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