医師

56 歳の女性。見当識障害を主訴に家族に付き添われて来院した。1 週間前から37 ℃台の発熱が続き、昨日から自宅のトイレ…

A問題　第56問

56 歳の女性。見当識障害を主訴に家族に付き添われて来院した。1 週間前から37 ℃台の発熱が続き、昨日から自宅のトイレの場所が分からなくなった。下痢と血便はない。意識レベルはJCSⅠ-2。体温37.8 ℃。脈拍88/分、整。血圧144/88 mmHg。両下肢に点状出血を認める。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に軽度黄染を認める。胸骨左縁第3 肋間を最強点とするLevine 2/6 の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。尿所見：蛋白2＋、潜血2＋。血液所見：赤血球230 万、Hb 7.1 g/dL、Ht 20 %、網赤血球5 %、白血球8,890、血小板2.1 万。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）、APTT 27.6 秒（基準対照32.2）、FDP 9μg/mL（基準10 以下）。血液生化学所見：総ビリルビン2.9 mg/dL、直接ビリルビン0.7 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 42 U/L、LD 1,025 U/L（基準124～222）、尿素窒素50 mg/dL、クレアチニン1.9 mg/dL。CRP 0.8 mg/dL。直ちに行うべき治療はどれか。

正答 (1)
正答は (1)。血漿交換です。 血小板減少（2.1万）、破砕赤血球を伴う溶血性貧血（網赤血球・LD・間接ビリルビンの上昇）、意識・見当識の障害、腎機能障害、発熱がそろい、凝固検査（PT、APTT、FDP）は正常です。血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）です。ADAMTS13（von Willebrand因子を切る酵素）が、多くは自己抗体のために働かなくなり、全身の細い血管に血小板血栓ができます。治療しないと死亡率が高く、診断したら直ちに血漿交換を行い、抗体を取り除いてADAMTS13を補います。ステロイドなどの免疫抑制療法も併せて行います。
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【ほかの選択肢】 (2) 血小板輸血　　血栓を増やして病状を悪化させるおそれがあり、原則として避ける　　　　　　　　　　　　　　　違う (3) 抗菌薬投与　　感染症を示す所見はない　　　　　違う (4) ヘパリン投与　　播種性血管内凝固（DIC）の治療。凝固検査が正常で、DICではない　　　　　　　　　　　　　違う (5) トロンボポエチン受容体作動薬投与　　免疫性血小板減少症（ITP）などで使う。TTPには使わない　　　　　　違う 【検査】 治療を始める前に採血してADAMTS13の活性とインヒビター（抗体）を測ります。

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問56（厚生労働省 公表）出典元ページ

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