62 歳女性。身長153 cm、体重56 kg。動悸及び息切れを自覚し、近医を受診したところ非弁膜症性心房細動と診断され…

62 歳女性。身長153 cm、体重56 kg。動悸及び息切れを自覚し、近医を受診したところ非弁膜症性心房細動と診断され、以下の処方で治療を開始することになった。患者の検査値等は以下のとおりである。（所見及び検査値）血圧140/86 mmHg、心拍数160 拍/分、脈拍数90 拍/分、AST 23 IU/L、ALT 28 IU/L、eGFR 40 mL/min/1.73 m²（心電図）RR 間隔不規則、P 波消失、f 波出現（処方1 ）ワルファリンカリウム錠1 mg　1 回2 錠（1 日2 錠）1 日1 回　朝食後　14 日分（処方2 ）ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　14 日分3 ヶ月経過後、患者が処方箋を持って来局した。処方が以下の内容に変更されていた。（処方1 （変更後））ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル110 mg1 回1 カプセル（1 日2 カプセル）1 日2 回　朝夕食後　14 日分（処方2 ）ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　　14 日分処方内容の変更について薬剤師が患者に確認したところ、以下の答えが返ってきた。「薬の量を決めるために検査を繰り返していたが、主治医から食事について質問され、時折青汁を飲んでいることを伝えたところ、薬を変えることになった。」患者の所見及び検査結果は以下のとおりである。（所見及び検査値）血圧130/85 mmHg、心拍数120 拍/分、脈拍数75 拍/分、AST 25 IU/L、ALT 26 IU/L、eGFR 35 mL/min/1.73 m²、PT︲INR 2.3今回の処方変更について、薬剤師の対応として、正しいのはどれか。2つ選べ。

• (1)ワルファリンカリウム錠の服用を中止し、その翌日よりダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを開始するよう患者に説明する。
• (2)ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを服用し忘れた場合、できるだけ早く1 回量を服用し、次の服用まで6 時間以上空けるよう指導する。
• (3)青汁やほうれん草などの緑黄色野菜の摂取は、控えるように患者に指導する。
• (4)他科や他院でP︲糖タンパク質を阻害する薬剤が処方されていないことを確認する。

出典：第107回 薬剤師国家試験 問299（厚生労働省 公表）出典元ページ

最終更新日 2026年11月5日