医師

70 歳の男性。自転車で転倒したため救急車で搬入された。…

B問題　第43問

70 歳の男性。自転車で転倒したため救急車で搬入された。現病歴：　自転車で走行中に転倒し、右側頭部を打撲した。ヘルメットは装着していなかった。通行人が119 番に通報し、救急車を要請した。救急隊接触時の意識レベルはGCS14（E3V5M6）であった。既往歴：　58 歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。生活歴：　喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。妻と2 人暮らし。家族歴：　父親は80 歳時に急性心筋梗塞で死亡。母親は95 歳で生来健康。現　症：　受傷30 分後、搬入時の意識レベルはGCS8（E2V2M4）。身長163 cm、体重60 kg。体温36.7 ℃。心拍数80/分、整。血圧148/92 mmHg。呼吸数22/分。SpO₂ 93 %（リザーバー付マスク10 L/分　酸素投与下）。心音に異常を認めない。呼吸音に左右差を認めないが、舌根が沈下し、いびき様の呼吸をしている。瞳孔は右4 mm、左3 mm、対光反射は右側で遅延している。右側頭部と右手背部に擦過傷を認める。外見上、他に目立った外傷は認めないが、左不全片麻痺を認める。検査所見：　迅速簡易超音波検査〈FAST〉では異常を認めない。優先すべき対応で適切なのはどれか。

正答 (1)
正答は (1)。気管挿管です。 頭部外傷の後、意識レベルがGCS 14からGCS 8へ下がっています。舌根が沈下していびき様の呼吸をしており、酸素投与下でもSpO₂ 93 %です。気道が保てておらず、低酸素は脳の二次損傷を悪くします。外傷の初期診療では、まず気道（A）と呼吸（B）を確保します。GCS 8以下は、確実な気道確保（気管挿管）の目安です。 右の瞳孔散大、右の対光反射の遅延、左の不全片麻痺は、右の頭蓋内の血腫による脳ヘルニアの始まりを示します。気道を確保して呼吸と循環を安定させた後、頭部CTを撮り、緊急手術を考えます。
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【ほかの選択肢】 (2) 胸腔穿刺　　呼吸音に左右差がなく、気胸の所見はない　誤り (3) 緊急ペーシング　　徐脈ではない　誤り (4) 脳室ドレナージ　　水頭症の治療で、血腫が疑われる今は気道確保が先　誤り (5) 中心静脈カテーテル留置　　循環は保たれており、優先されない　誤り

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問43（厚生労働省 公表）出典元ページ

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