医師

77 歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。…

B問題　第45問

77 歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。現病歴：　本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30 分ほどベッドに横になっていたが、身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。既往歴：　糖尿病、高血圧症で内服加療中。生活歴：　80 歳の夫と2 人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：　特記すべきことはない。現　症：　意識は清明。身長150 cm、体重51 kg。体温36.1 ℃。心拍数96/分、整。上肢血圧102/70 mmHg、下肢血圧114/60 mmHg。呼吸数15/分。SpO₂ 98 %（room air）。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3 肋間を最強点とするLevine2/6 の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。頸部に痛みはない。両肩の痛みを訴えるが、圧痛と可動域制限を認めない。検査所見：　血液所見：赤血球391 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 37 %、白血球8,600、血小板16 万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン1.7 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 134 U/L、LD 263 U/L（基準124～222）、CK 74 U/L（基準41～153）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 6.8 mg/dL。心電図（別冊No. 6Ａ）、胸椎エックス線写真（別冊No. 6Ｂ）及び胸部単純CT（別冊No. 6Ｃ）を別に示す。最も疑われる疾患はどれか。

医師 2024年（令和6年） 第45問の写真（1/3）医師 2024年（令和6年） 第45問の写真（2/3）医師 2024年（令和6年） 第45問の写真（3/3）
正答 (4)
正答は (4)。急性大動脈解離です。 【見るところ】 心電図（別冊No. 6A）は洞調律で、明らかなST上昇はありません。 胸椎のX線写真（No. 6B）で、新しい圧迫骨折ははっきりしません。 胸部単純CT（No. 6C）では、上行大動脈が太く、その壁に沿って三日月状のやや高吸収の部分（新しい血液で満ちた偽腔）があり、心臓の周りには液体がたまっています（心膜腔への出血）。 高血圧のある高齢女性が、未明に突然の胸背部痛で目を覚ましました。胸骨左縁の拡張期雑音（大動脈弁閉鎖不全）があり、上行大動脈に及ぶ急性大動脈解離（Stanford A型）を考えます。
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【ほかの選択肢】 (1) 緊張性気胸　　呼吸音に異常がなく、SpO₂も保たれている　違う (2) 急性心筋梗塞　　心電図でST上昇がなく、CKも正常　違う (3) 胸椎圧迫骨折　　突然の胸背部痛と拡張期雑音、CT所見を説明できない　　　　　　　　　　　　　　　　　　違う (5) 急性僧帽弁閉鎖不全症　　心尖部の収縮期雑音と急な心不全を起こす。本例の雑音は拡張期　　　　　　　　　違う 【大動脈解離を疑う手がかり】 移動する・裂けるような痛み、血圧の左右差、大動脈弁閉鎖不全の雑音、意識障害や片麻痺など、枝の血流障害による症状。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問45（厚生労働省 公表）出典元ページ

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