83 歳の女性。食事中のつかえ感を主訴に来院した。2 年前に胸やけがあり、上部消化管内視鏡検査で逆流性食道炎と診断され、…
D問題 第17問
83 歳の女性。食事中のつかえ感を主訴に来院した。2 年前に胸やけがあり、上部消化管内視鏡検査で逆流性食道炎と診断され、酸分泌抑制薬を処方された。1 年前から食事中のつかえ感を自覚し、その後も症状が持続したため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。身長156 cm、体重60 kg。体温36.8 ℃。脈拍60/分、整。血圧140/88 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 94 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下前胸部で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。胸腹部単純CT の水平断像（別冊No. 2Ａ）と冠状断像（別冊No. 2Ｂ）を別に示す。診断はどれか。
- (1)食道癌
- (2)食道憩室
- (3)中縦隔腫瘍
- (4)食道アカラシア
- (5)食道裂孔ヘルニア
正答 (5)
正答は (5)。食道裂孔ヘルニアです。
胸腹部CTの水平断像（A）では、心臓のすぐ背側、後縦隔に空気を少し含む大きな軟部影があり、これが胸腔内へ入り込んだ胃です。冠状断像（B）では、胃の大部分が横隔膜より上、心臓の下に位置しているのがわかります。
逆流性食道炎の既往、高齢女性、食事中のつかえ感、左下前胸部の呼吸音減弱（胸腔内の胃による圧排）がそろい、大きな食道裂孔ヘルニアと診断できます。胃全体が胸腔へ入る大きなヘルニアは、つかえ感や胸部圧迫感を起こし、捻転・嵌頓の危険もあるので、手術を考えます。
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【ほかの選択肢】
(1) 食道癌 誤り 食道壁の肥厚や腫瘤が見えるはずです
(2) 食道憩室 誤り 食道から突出する小さな袋状の構造です
(3) 中縦隔腫瘍 誤り 胃と連続する構造ではありません
(4) 食道アカラシア 誤り 食道全体が拡張し、下部が先細りになります
【分類】
滑脱型 食道胃接合部が胸腔へ上がる。最も多く、逆流症状の原因
傍食道型 接合部は腹腔にあり、胃底部などが横に並んで上がる
混合型 両方の要素をもつ
傍食道型・混合型は高齢女性に多いとされます。
出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問17（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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